Akut bröstsmärta behandling och utvärdering (ACTION) Studie

Att identifiera orsaken till bröstsmärtor är en utmaning för akutläkaren. Kranskärlssjukdom är den vanligaste gruppen av akutfall som har en hög potential för att snabbt utveckla ett dödligt utfall.

En betydande andel av patienter som uppsökts till och släppts från akutmottagningen (ED) med AMI eller instabil angina utvecklar dåliga resultat. Detta beror på att en stor del av AMI förekommer atypiskt. Det första 12-avlednings-EKG som görs vid en ED är endast 50 % känsligt för AMI. Seriella EKG har visat sig förbättra känsligheten med 25 %. På grund av dessa begränsningar kan läkare lägga in patienter med bröstsmärtor, rikligt. Å andra sidan är endast 25-50 % av patienterna som tas in på CCU utan AMI slutligen fast beslutna att ha akut koronarsyndrom.

Flera hjärtmarkörer i serum som myoglobulin, CKMB och Troponin T (TnT) har visat sig öka känsligheten för att upptäcka AMI än bara historia och EKG. Bland dem är TnT en bättre prediktor för negativ hjärthändelse än CKMB. Frånvaro av TnT-höjning identifierar en lägre riskgrupp av patienter, men inte nödvändigtvis en lågriskgrupp eftersom TnT inte kan upptäcka myokardischemi i frånvaro av myokardskada eller myocytcelldöd.

Det har förekommit en del utvärdering av bröstsmärtor på akuten med hjälp av de graderade träningstesterna för att screena för svår ischemi.

Flera studier har föreslagit säkerheten av träningstestning hos lågriskpatienter som upplever ED med bröstsmärtor. Användningen av träningstestning har visat sig vara ett kraftfullt verktyg för prognostisering.

Stresskärnavbildning utfördes också i slutet av 6 timmars observation istället för enbart graderad träningsstresstestning. Det kommer att finnas en betydande andel patienter som inte kommer att vara berättigade till standardträningstest på löpband på grund av dålig träningstolerans. Även för dem som genomgick ansträngningstestning visade studier att 24,2 % var osäkra på grund av baslinje-EKG-avvikelser (vänster ventrikulär hypertrofi, vänster grenblock eller patient på digoxin). Vissa patienter kanske inte kan uppnå den nödvändiga träningsnivån.

Studier har visat att den genomsnittliga sensitiviteten och specificiteten för graderad träningstestning för att upptäcka allvarlig kranskärlssjukdom var 68 respektive 77 %. Känsligheten för graderat träningstest för att upptäcka enstaka kärlsjukdom är lägre.

Stress nukleär avbildning är värdefull för att fastställa prognosen för patienter med låg sannolikhet för kranskärlssjukdom. Stresskärnundersökningar har additivt prognostiskt värde till graderat träningstest, särskilt om det senare är onormalt eller icke-diagnostiskt. För dem som inte kan träna kommer farmakologisk stresstetrofosmin med dobutamin eller adenosin att utföras istället.

Effekten av akut bröstsmärta utvärderingscenter har inte jämförts med ett konventionellt protokoll i en prospektiv randomiserad klinisk prövning.

Mål

1. Att jämföra förekomsten av negativa hjärthändelser bland patienter som skrivs ut efter utvärdering genom ACTION med de genom konventionella protokoll. Biverkningar i hjärtat definieras som något av följande:

   i) Hjärtrelaterad död ii) Ventrikelflimmer iii) Hjärtinfarkt iv) Kardiogen chock som kräver intra-aorta ballongpump cirkulationshjälp v) Akut lungödem som kräver endotrakeal intubation

2. För att studera sensitivitetsspecificitetsgraderade träningstester, skanning av stresstetrofosmin för att förutsäga negativa hjärthändelser

5. Behandlingsplan

Första 6 timmarna När informerat samtycke erhållits, registrerades patienten sedan. De sattes på kontinuerlig EKG-övervakning. Tio ml blod togs 0,3,6 timmar efter ankomst till akutmottagningen för myoglobin-, CKMB- och TnT-analys. Blod för LDL och HDL togs också efter 0 timmar med hjärtmarkörerna. Den gamla patientjournalen från sjukhuset, om tillgänglig, hämtades och tidigare EKG jämfördes också med det nya EKG:n.

Patienter som utvecklar återkommande bröstsmärtor i överensstämmelse med myokardischemi, ST-segmentförhöjning eller depression vid kontinuerlig 12-avlednings-EKG-övervakning som tyder på myokardnekros, eller har positiv CKMB (> 5), Troponin T (> 0,01), lades in på kardiologiska avdelningen. Om patienten inte lades in efter 6 timmar granskades han/hon av en ED-registrator/biträdande konsult/konsult. Den senior ED-läkaren granskade patienten, hans/hennes 12 avlednings-EKG och blodresultat för serummarkörer för myokardnekros.

Efter de första 6 timmarna - Studiegrupp (Intervention Protocol)

Patienten genomgick sedan en stresstetrofosminskanning inom 24 timmar efter presentationen (motion eller farmakologisk stress för de som inte kan träna). Tetrofosmin-skanningar gjordes på NHC eller Institutionen för nuklearmedicin, SGH. Patienterna övervakades tills testet var avslutat. Om stresstetrofosminskanningen visade sig vara positiv lades patienten in på sjukhuset för vidare behandling. Om stresstetrofosminskanningen var negativ släpptes patienten från ED med instruktioner för uppföljning på kardiologisk klinik som poliklinisk.

Kontrollgrupp (konventionellt protokoll) Patienten med hög eller medelhög risk för kranskärlssjukdom (CAD) enligt definitionen av Agency for HealthCare Policy and Research-riktlinjer för instabil angina lades in. Indikatorerna för kranskärlssjukdom är definitiv angina, T-vågsinversion > 1 mm i avledningar med dominanta R-vågor och diabetes. Vid tveksamhet lades även patienter in. Patienter som skrevs ut från akutmottagningen kommer att granskas av en kardiolog på NHC hjärtklinik inom två veckor.

6. Följ upp

Patienterna följdes upp efter en månad, sex månader och ett år för alla primära eller sekundära effektmått.