Akut brystsmertebehandling og evaluering (ACTION) undersøgelse

At identificere årsagen til brystsmerter er en udfordring for akutlægen. Koronararteriesygdom er den mest almindelige gruppe af nødstilfælde, der har et stort potentiale for hurtigt at udvikle et dødeligt udfald.

En betydelig andel af patienter, der præsenteres for og frigives fra akutafdelingen (ED) med AMI eller ustabil angina, udvikler dårlige resultater. Dette skyldes, at en stor del af AMI forekommer atypisk. Det indledende enkelt 12-aflednings-EKG udført ved en ED er kun 50 % følsomt for AMI. Serielle EKG'er har vist sig at forbedre følsomheden med 25%.På grund af disse begrænsninger kan læger indlægge patienter med brystsmerter, rigeligt. På den anden side er kun 25-50 % af patienterne indlagt på CCU uden AMI i sidste ende fastlagt for at have akut koronarsyndrom.

Adskillige serum hjertemarkører såsom myoglobulin, CKMB og Troponin T (TnT) har vist sig at øge følsomheden ved påvisning af AMI end blot historie og EKG. Blandt dem er TnT en bedre prædiktor for uønskede hjertehændelser end CKMB. Fravær af TnT-forhøjelse identificerer en lavere risikogruppe af patienter, men ikke nødvendigvis en lavrisikogruppe, da TnT ikke kan påvise myokardieiskæmi i fravær af myokardieskade eller myocytcelledød.

Der har været nogen praksis for evaluering af brystsmerter i ED ved at bruge den graduerede træningstest til at screene for svær iskæmi.

Adskillige undersøgelser har foreslået sikkerheden ved træningstest hos lavrisikopatienter, der præsenterer sig for ED med brystsmerter. Brugen af ​​træningstest har vist sig at være et effektivt værktøj til prognosticering.

Stress nuklear billeddannelse blev også udført efter 6 timers observation i stedet for gradueret træningsstresstest alene. Der vil være en betydelig andel af patienter, som ikke vil være berettiget til standard træningsløbebånds stresstest på grund af dårlig træningstolerance. Selv for dem, der gennemgik træningstest, viste undersøgelser, at 24,2 % var inkonklusive på grund af baseline-EKG-abnormiteter (venstre ventrikelhypertrofi, venstre bundtgrenblok eller patient på digoxin). Nogle patienter er muligvis ikke i stand til at opnå det krævede træningsniveau.

Undersøgelser har vist, at den gennemsnitlige sensitivitet og specificitet for gradueret træningstest for at påvise alvorlig koronararteriesygdom var henholdsvis 68 og 77 %. Følsomheden af ​​graderet træningstest til påvisning af enkeltkarsygdom er lavere.

Stress nuklear billeddannelse er værdifuld til at etablere prognosen for patienter med lav sandsynlighed for koronararteriesygdom. Stress nuklear scanning har additiv prognostisk værdi til graderet træningstest, især hvis sidstnævnte er unormal eller ikke-diagnostisk. For dem, der ikke kan træne, vil farmakologisk stresstetrofosmin med dobutamin eller adenosin blive udført i stedet.

Effekten af ​​evalueringscenter for akutte brystsmerter er ikke blevet sammenlignet med en konventionel protokol i et prospektivt randomiseret klinisk forsøg.

Mål

1. At sammenligne forekomsten af ​​uønskede hjertehændelser blandt patienter, der udskrives efter evaluering gennem ACTION, med dem gennem konventionel protokol. Uønskede hjertehændelser er defineret som en af ​​følgende:

   i) Hjerterelateret død ii) Ventrikulær fibrillation iii) Myokardieinfarkt iv) Kardiogent shock, der kræver intra-aorta ballonpumpe cirkulationsassistance v) Akut lungeødem, der kræver endotracheal intubation

2. For at studere den sensitivitetsspecificitetsgraderede træningstest, stresstetrofosmin-scanning til at forudsige uønskede hjertehændelser

5. Behandlingsplan

De første 6 timer Når informeret samtykke var opnået, blev patienten indskrevet. De blev sat på kontinuerlig EKG-overvågning. Ti ml blod blev udtaget 0,3,6 timer efter ankomst til ED til myoglobin-, CKMB- og TnT-analyse. Blod for LDL & HDL blev også udtaget efter 0 timer med hjertemarkørerne. Den gamle hospitalsjournal for patienten, hvis den var tilgængelig, blev hentet, og tidligere EKG'er blev også sammenlignet med det nye EKG.

Patienter, der udvikler tilbagevendende brystsmerter i overensstemmelse med myokardieiskæmi, ST-segmentforhøjelse eller depression ved kontinuerlig 12-aflednings EKG-monitorering, der indikerer myokardienekrose, eller har positiv CKMB (> 5), Troponin T (> 0,01), blev indlagt på Kardiologisk Afdeling. Hvis patienten ikke blev indlagt efter 6 timer, blev han/hun gennemgået af en ED-registrator/associeret konsulent/konsulent. Den overordnede ED-læge gennemgik patienten, hans/hendes 12 aflednings-EKG'er og blodresultater for serummarkører for myokardienekrose.

Efter de første 6 timer - Studiegruppe (interventionsprotokol)

Patienten gennemgik derefter en stresstetrofosmin-scanning inden for 24 timer efter præsentationen (motion eller farmakologisk stress for dem, der ikke kan træne). Tetrofosmin-scanninger blev foretaget på NHC eller Institut for Nuklear Medicin, SGH. Patienterne blev overvåget, indtil testen var afsluttet. Hvis stresstetrofosmin-skanningen viste sig at være positiv, blev patienten derefter indlagt på hospitalet til videre behandling. Hvis stress-tetrofosmin-skanningen var negativ, blev patienten frigivet fra ED med vejledning til opfølgning i kardiologisk klinik som ambulant.

Kontrolgruppe (konventionel protokol) Patienten med høj eller mellemliggende risiko for koronararteriesygdom (CAD) som defineret af Agency for HealthCare Policy and Research-retningslinjer for ustabil angina blev indlagt. Indikatorerne for koronararteriesygdom er bestemt angina, T-bølgeinversion > 1 mm i afledninger med dominerende R-bølger og diabetes. I tvivlstilfælde blev patienter også indlagt. Patienter, der blev udskrevet fra ED, vil blive gennemgået af en kardiolog på NHC hjerteklinik inden for to uger.

6. Følg op

Patienterne blev fulgt op efter en måned, seks måneder og et år for alle primære eller sekundære endepunkter.