Estudo de Avaliação e Tratamento de Dor Torácica Aguda (ACTION)

Identificar a causa da dor no peito é um desafio para o médico de emergência. A doença arterial coronariana é o grupo mais comum de emergências que tem um alto potencial para desenvolver rapidamente um desfecho letal.

Proporção significativa de pacientes que se apresentaram e receberam alta do Departamento de Emergência (DE) com IAM ou angina instável desenvolveram desfechos ruins. Isso ocorre porque uma grande proporção de IAM se apresenta de forma atípica. O ECG inicial de 12 derivações feito em um pronto-socorro tem apenas 50% de sensibilidade para IAM. ECGs seriados demonstraram melhorar a sensibilidade em 25%. Devido a essas limitações, os médicos podem admitir pacientes com dor no peito, liberalmente. Por outro lado, apenas 25-50% dos pacientes admitidos na UCC sem IAM são eventualmente determinados como portadores de Síndrome Coronariana Aguda.

Vários marcadores cardíacos séricos, como mioglobulina, CKMB e troponina T (TnT), aumentam a sensibilidade na detecção de IAM do que apenas história e ECG. Entre eles, a TnT é um melhor preditor de evento cardíaco adverso do que a CKMB. A ausência de elevação de TnT identifica um grupo de pacientes de menor risco, mas não necessariamente um grupo de baixo risco, uma vez que a TnT não pode detectar isquemia miocárdica na ausência de lesão miocárdica ou morte celular de miócitos.

Tem havido alguma prática de avaliação de dor torácica no pronto-socorro usando o teste de esforço graduado para triagem de isquemia grave.

Vários estudos sugeriram a segurança do teste de esforço em pacientes de baixo risco que se apresentam ao pronto-socorro com dor torácica.

A imagem nuclear de estresse também foi realizada no final de 6 horas de observação, em vez do teste de esforço de esforço graduado sozinho. Haverá uma proporção significativa de pacientes que não serão elegíveis para o teste de esforço padrão em esteira devido à baixa tolerância ao exercício. Mesmo para aqueles que realizaram teste ergométrico, estudos mostraram que 24,2% foram inconclusivos devido a anormalidades basais do ECG (hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo ou paciente em uso de digoxina). Alguns pacientes podem não conseguir atingir o nível de exercício necessário.

Estudos demonstraram que a sensibilidade e a especificidade médias para o teste de esforço graduado para detectar doença arterial coronariana grave foram de 68 e 77%, respectivamente. A sensibilidade do teste de exercício graduado para detectar doença de vaso único é menor.

A imagem nuclear sob estresse é valiosa para estabelecer o prognóstico de pacientes com baixa probabilidade de doença arterial coronariana. As varreduras nucleares de estresse têm valor prognóstico aditivo ao teste de esforço graduado, especialmente se este for anormal ou não diagnóstico. Para aqueles que não podem se exercitar, será realizado tetrofosmin de estresse farmacológico com dobutamina ou adenosina.

A eficácia do centro de avaliação de dor torácica aguda não foi comparada com um protocolo convencional em um ensaio clínico randomizado prospectivo.

Mira

1. Comparar a incidência de eventos cardíacos adversos entre os pacientes que receberam alta após avaliação pelo ACTION com aqueles pelo protocolo convencional. Eventos cardíacos adversos são definidos como qualquer um dos seguintes:

   i) Morte relacionada ao coração ii) Fibrilação ventricular iii) Infarto do miocárdio iv) Choque cardiogênico requerendo assistência circulatória com bomba de balão intra-aórtico v) Edema pulmonar agudo requerendo intubação endotraqueal

2. Para estudar o teste de exercícios graduados de especificidade de sensibilidade, varredura de tetrofosmin de estresse na previsão de evento cardíaco adverso

5. Plano de tratamento

Primeiras 6 horas Uma vez obtido o consentimento informado, o paciente foi inscrito. Eles foram colocados em monitoramento contínuo de ECG. Dez mls de sangue foram colhidos 0,3,6 horas após a chegada ao ED para análise de mioglobina, CKMB e TnT. O sangue para LDL e HDL também foi coletado na hora 0, bem como os marcadores cardíacos. O antigo registro do caso hospitalar do paciente, se disponível, foi recuperado e os ECGs anteriores também foram comparados com o novo ECG.

Pacientes que desenvolveram dor torácica recorrente consistente com isquemia miocárdica, elevação ou depressão do segmento ST no monitoramento contínuo de ECG de 12 derivações, indicando necrose miocárdica, ou CKMB positivo (> 5), Troponina T (> 0,01), foram admitidos no Departamento de Cardiologia. Se o paciente não foi admitido ao final de 6 horas, ele/ela foi revisado por um Registrador/Consultor Associado/Consultor de ED. O médico sênior do ED revisou o paciente, seus ECGs de 12 derivações e resultados de sangue para marcadores séricos de necrose miocárdica.

Após as primeiras 6 horas - Grupo de Estudo (Protocolo de Intervenção)

O paciente então foi submetido a uma varredura de tetrofosmin de estresse dentro de 24 horas após a apresentação (exercício ou estresse farmacológico para aqueles que não podem se exercitar). Os exames de Tetrofosmin foram feitos no NHC ou no Departamento de Medicina Nuclear, SGH. Os pacientes foram monitorados até o término do teste. Se o teste de estresse com tetrofosmin fosse positivo, o paciente era internado no hospital para tratamento adicional. Se a cintilografia de estresse com tetrofosmin fosse negativa, o paciente recebia alta do pronto-socorro com instruções para acompanhamento na clínica de cardiologia como paciente ambulatorial.

Grupo Controle (protocolo convencional) O paciente com risco alto ou intermediário para doença arterial coronariana (DAC), conforme definido pelas diretrizes da Agency for HealthCare Policy and Research for Unstable Angina, foi admitido. Os indicadores para doença arterial coronariana são angina definitiva, inversão da onda T > 1 mm em derivações com ondas R dominantes e diabetes. Em caso de dúvida, os pacientes também foram admitidos. Os pacientes que receberam alta do ED serão revisados ​​por um cardiologista na clínica cardíaca do NHC dentro de duas semanas.

6. Acompanhamento

Os pacientes foram acompanhados em um mês, seis meses e um ano para quaisquer desfechos primários ou secundários.