Fenylefrin ve spinální anestezii u preeklamptických pacientů

Studie bude schválena institucionálním revizním výborem Northwestern University. Oprávněné ženy přijaté na porodní a porodní jednotku ženské nemocnice Prentice budou osloveny k účasti ve studii ihned po rutinním preanestetickém vyšetření. K tomu obvykle dochází krátce po přijetí na pracovní a porodní jednotku. Ženy, které souhlasí s účastí, dají v tuto chvíli písemný informovaný souhlas.

Příprava a zahájení spinální anestezie bude probíhat dle běžné praxe na našem pracovišti. 16-gauge IV katétr bude zaveden v lokální anestezii v předoperačním porodním a porodním sále. IV infuze Ringerova roztoku s laktátem bude zahájena minimální rychlostí, aby byla zachována průchodnost žíly. Pacienti budou premedikováni metoklopramidem 10 mg a ranitidinem 50 mg IV nejméně 30 minut před výkonem pro profylaxi aspirace. Pacientům bude umožněno několik minut nerušeně odpočívat v poloze na levém bočním náklonu, během kterých bude srdeční frekvence (HR) a systolický krevní tlak (SBP) měřeny každou 1-2 minuty pro alespoň 3 měření. Základní HR a SBP budou průměrem těchto tří záznamů.

Subjekty budou randomizovány podle počítačem generované randomizační tabulky do jedné ze dvou skupin: Skupina 1 dostane infuzi fenylefrinu a skupina 2 dostane infuzi efedrinu. Všechny studované léky připraví zkoušející, který se nepodílí na péči o pacienta nebo sběru dat. Jak anesteziolog spravující pacientovo anestetikum, tak i pacient budou vůči studijní medikaci zaslepeni.

Po příjezdu na operační sál bude perorálně podáno 30 ml 0,3 M citrátu sodného a bude provedeno standardní monitorování, včetně neinvazivního TK, elektrokardiografie a pulzní oxymetrie. Kyslík bude podáván 3 litry za minutu nosní kanylou. Tepová frekvence plodu bude sledována externí kardiotokografií až do doby chirurgické přípravy. 500 ml Ringerova roztoku s laktátem bude podáno jako bolus současně se zahájením procedury spinální anestezie. Spinální anestezie bude vyvolána u pacientů vsedě. Po sterilní přípravě kůže a zakrytí bude kůže infiltrována lidokainem, do vertebrálního meziprostoru L3-L4 (± jeden vertebrální meziprostor) bude vložena jehla Whitacre 25 gauge a bupivakain 0,75 %, 1,6 ml (12 mg), fentanyl 15 μg a morfin 150 μg bude aplikován intratekálně. Pacientky budou okamžitě umístěny na zádech s posunem levé dělohy. SBP bude měřen každou 1 minutu počínaje 1 minutou po spinální injekci po dobu 10 minut, poté každých 2,5 minuty po zbytek procedury. Hemodynamická data pacientů budou zaznamenávána během celého výkonu a vytištěna na konci operace. Pět minut po spinální injekci bude smyslová úroveň anestezie hodnocena ztrátou rozlišení vpichů pomocí von Freyových vlasů. Pokud se pacientovi nepodaří dosáhnout alespoň T6 senzorické úrovně anestezie, bude tento pacient ze studie vyřazen. Preincizní antibiotika, síran hořečnatý a uterotonická činidla budou podávána intraoperačně podle běžné praxe.

Nezaslepený zkoušející připraví roztoky fenylefrinu 100 μg na ml a efedrinu 8000 μg na ml (účinnost fenylefrin:efedrin 80:111). Zkoušející umístí 20 ml studovaného léku do injekční stříkačky, která bude podána vedoucímu anesteziologovi k infuzi pomocí injekční pumpy. Infuze bude připojena k IV kanyle nejdál. Infuze bude zahájena ihned po dokončení spinální injekce rychlostí 1 ml za minutu a bude pokračovat minimálně dvě minuty, poté bude infuze buď zastavena, bude pokračovat nebo bude zvýšena na základě měření SBP každou minutu. Cílem bude udržet SBP ≥ 80 % výchozí hodnoty, ale ne > 160 mmHg. Po každém měření SBP bude infuze zastavena, pokud je SBP vyšší než 80 % výchozí hodnoty SBP, a infuze bude pokračovat nebo bude znovu zahájena, pokud bude SBP přibližně rovný 80 % výchozí hodnoty SBP.12 Infuze se zvýší o 1 ml za minutu, pokud je naměřený SBP nižší než 80 % výchozí hodnoty. Pro účely této studie budeme hypotenzi definovat jako pokles SBP na < 80 % výchozí hodnoty.13 Pokaždé, když dojde k měření SBP demonstrujícím hypotenzi, jak je definována výše, pacient dostane 1 ml IV bolus studijního roztoku prostřednictvím infuzní pumpy a infuze se zvýší o 1 ml za minutu. Protokol infuze a bolusu bude pokračovat až do porodu, poté bude další léčba na uvážení vedoucího anesteziologa, aby udržoval SBP. Pokud je výchozí hodnota SBP > 160 mmHg, infuze nebude zahájena, dokud SBP neklesne na 160 mmHg. Řízení infuze pak bude probíhat tak, jak je popsáno výše.

Budou zaznamenány celkové objemy studijních roztoků podaných infuzí a bolusem až do doby dodání. Bradykardie (definovaná jako HR < 60 tepů za minutu) spojená s SBP rovným nebo vyšším než výchozí SBP bude léčena zastavením studijního roztoku a bradykardie spojená s SBP < 80 % výchozí hodnoty bude léčena atropinem intravenózně. Hypotenze nereagující na zkoumanou medikaci bude léčena intravenózními bolusy (1 ml) adrenalinu (10 μg/ml) až do úpravy hypotenze. Nevolnost nebo zvracení nespojené s hypotenzí budou léčeny ondansetronem 4 mg IV.

Po porodu bude podáván oxytocin 10-20 IU pomalou IV infuzí podle běžného postupu. 1 a 5 minutové Apgar skóre dítěte bude hodnoceno sestrou nebo pediatrem zaslepeným vůči skupině pacientů. Výsledky rutinní analýzy plynů z pupečníkové krve budou zaznamenány.