Fenilefrina en anestesia espinal en pacientes con preeclampsia

El estudio será aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Northwestern. Las mujeres elegibles admitidas en la Unidad de trabajo de parto y parto del Prentice Women's Hospital serán contactadas para participar en el estudio inmediatamente después de la evaluación preanestésica de rutina. Esto generalmente ocurre poco después de la admisión a la Unidad de trabajo de parto y parto. Las mujeres que acepten participar darán su consentimiento informado por escrito en este momento.

La preparación y el inicio de la anestesia espinal procederán de acuerdo con la práctica habitual en nuestra institución. Se insertará un catéter intravenoso de calibre 16 bajo anestesia local en la sala de trabajo de parto y parto preoperatorio. Se iniciará una infusión IV de solución de Ringer lactato a una velocidad mínima para mantener la permeabilidad de la vena. Los pacientes serán premedicados con metoclopramida 10 mg y ranitidina 50 mg IV al menos 30 minutos antes del procedimiento para la profilaxis de la aspiración. Se permitirá que los pacientes descansen sin ser molestados durante varios minutos en la posición de inclinación lateral izquierda, durante los cuales se tomarán la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial sistólica (PAS) cada 1-2 minutos durante al menos 3 mediciones. La FC y la PAS basales serán la media de estos tres registros.

Los sujetos serán asignados al azar de acuerdo con una tabla de aleatorización generada por computadora a uno de dos grupos: el Grupo 1 recibirá una infusión de fenilefrina y el Grupo 2 recibirá una infusión de efedrina. Todos los medicamentos del estudio serán preparados por un investigador que no participe en la atención del paciente ni en la recopilación de datos. Tanto el anestesiólogo que maneja la anestesia del paciente, como el paciente, estarán cegados a la medicación del estudio.

A su llegada al quirófano se le administrarán 30 mL de citrato de sodio 0,3 M por vía oral y se realizará monitorización estándar, incluyendo PA no invasiva, electrocardiografía y pulsioximetría. Se administrará oxígeno a 3 litros por minuto por cánula nasal. La frecuencia cardiaca fetal será monitoreada por cardiotocografía externa hasta el momento de la preparación quirúrgica. Se administrarán 500 ml de solución de Ringer lactato en bolo al mismo tiempo que se inicia el procedimiento de anestesia espinal. La anestesia espinal se inducirá con los pacientes en posición sentada. Después de la preparación estéril de la piel y el vendaje, se infiltrará la piel con lidocaína, se insertará una aguja Whitacre de calibre 25 en el espacio intervertebral L3-L4 (± un espacio intervertebral) y bupivacaína al 0,75 %, 1,6 ml (12 mg), fentanilo 15 Se inyectarán μg y 150 μg de morfina por vía intratecal. Los pacientes serán inmediatamente colocados en decúbito supino con desplazamiento uterino izquierdo. La PAS se medirá cada 1 minuto comenzando 1 minuto después de la inyección espinal durante 10 minutos, luego cada 2,5 minutos durante el resto del procedimiento. Los datos hemodinámicos de los pacientes se registrarán durante todo el procedimiento y se imprimirán al final de la cirugía. Cinco minutos después de la inyección espinal, se evaluará el nivel sensorial de la anestesia mediante la pérdida de la discriminación de pinchazos usando cabellos de von Frey. Si el paciente no logra obtener al menos un nivel sensorial de anestesia T6, ese paciente será retirado del estudio. Los antibióticos previos a la incisión, el sulfato de magnesio y los agentes uterotónicos se administrarán intraoperatoriamente según la práctica habitual.

Un investigador no cegado preparará soluciones de fenilefrina 100 μg por ml y efedrina 8000 μg por ml (potencia fenilefrina:efedrina 80:111). El investigador colocará 20 ml del medicamento del estudio en una jeringa que se entregará al anestesiólogo encargado para la infusión a través de una bomba de jeringa. La infusión se conectará a la cánula IV en la parte más distal. La infusión se iniciará inmediatamente después de completar la inyección espinal a una velocidad de 1 ml por minuto y se continuará durante un mínimo de dos minutos, después de lo cual se detendrá, continuará o aumentará la infusión en función de la medición de la PAS cada minuto. El objetivo será mantener la PAS ≥ 80% basal, pero no > 160 mmHg. Después de cada medición de la PAS, la infusión se detendrá si la PAS es superior al 80 % de la PAS basal, y la infusión continuará o se reiniciará si la PAS es aproximadamente igual al 80 % de la PAS basal.12 La infusión se incrementará en 1 ml por minuto si la medición de la PAS es inferior al 80 % del valor inicial. A los efectos de este estudio, definiremos la hipotensión como una disminución de la PAS a < 80 % del valor inicial.13 Cada vez que haya una medición de PAS que demuestre hipotensión como se definió anteriormente, el paciente recibirá un bolo IV de 1 ml de la solución de estudio a través de la bomba de infusión y la infusión se incrementará en 1 ml por minuto. El protocolo de infusión y bolo se continuará hasta el parto, después de lo cual el anestesiólogo a cargo podrá seguir controlando el mantenimiento de la PAS. Si la PAS basal > 160 mmHg, la infusión no se iniciará hasta que la PAS disminuya a 160 mmHg. El manejo de la infusión entonces procederá como se describe arriba.

Se registrarán los volúmenes totales de las soluciones de estudio administradas por infusión y en bolo hasta el momento de la administración. La bradicardia (definida como FC < 60 lpm) asociada con una PAS igual o superior a la PAS basal se tratará suspendiendo la solución de estudio y la bradicardia asociada con una PAS < 80 % de la basal se tratará con atropina por vía intravenosa. La hipotensión que no responda a la medicación del estudio se tratará con epinefrina (10 μg/mL) en bolos intravenosos (1 mL) hasta la corrección de la hipotensión. Las náuseas o vómitos no asociados a hipotensión se tratarán con ondansetrón 4 mg IV.

Después del parto, se administrarán 10 a 20 UI de oxitocina mediante una infusión IV lenta de rutina. Los puntajes de Apgar de 1 y 5 minutos del bebé serán evaluados por la enfermera o el pediatra cegado al grupo de pacientes. Se registrarán los resultados del análisis rutinario de gases en la sangre del cordón umbilical.