Fenilefrina em raquianestesia em pacientes com pré-eclâmpsia

O estudo será aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Northwestern University. As mulheres elegíveis admitidas na Unidade de Trabalho de Parto e Parto do Prentice Women's Hospital serão abordadas para participação no estudo imediatamente após a avaliação pré-anestésica de rotina. Isso geralmente ocorre logo após a admissão na Unidade de Trabalho de Parto e Parto. As mulheres que concordarem em participar darão consentimento por escrito e informado neste momento.

A preparação e o início da raquianestesia serão realizados de acordo com a prática de rotina em nossa instituição. Um cateter IV de calibre 16 será inserido sob anestesia local no trabalho de parto pré-operatório e sala de parto. Uma infusão IV de solução de Ringer com lactato será iniciada em uma taxa mínima para manter a permeabilidade da veia. Os pacientes serão pré-medicados com metoclopramida 10 mg e ranitidina 50 mg IV pelo menos 30 minutos antes do procedimento para profilaxia de aspiração. Os pacientes poderão descansar sem serem perturbados por vários minutos na posição de inclinação lateral esquerda, durante os quais a frequência cardíaca (FC) e a pressão arterial sistólica (PAS) serão medidas a cada 1-2 minutos por pelo menos 3 medições. A FC basal e a PAS serão a média desses três registros.

Os indivíduos serão randomizados de acordo com uma tabela de randomização gerada por computador para um dos dois grupos: o Grupo 1 receberá uma infusão de fenilefrina e o Grupo 2 receberá uma infusão de efedrina. Todos os medicamentos do estudo serão preparados por um investigador não envolvido no cuidado do paciente ou na coleta de dados. Tanto o anestesiologista que administra o anestésico do paciente, quanto o paciente, serão cegos para a medicação do estudo.

Ao chegar à sala de cirurgia, 30 mL de citrato de sódio 0,3 M serão administrados por via oral e monitoração padrão será realizada, incluindo PA não invasiva, eletrocardiografia e oximetria de pulso. O oxigênio será administrado a 3 litros por minuto por cânula nasal. A frequência cardíaca fetal será monitorada por cardiotocografia externa até o momento do preparo cirúrgico. 500 mL de solução de Ringer com lactato serão administrados em bolus simultaneamente ao início do procedimento de raquianestesia. A raquianestesia será induzida com os pacientes na posição sentada. Após a preparação da pele estéril e cobertura, a pele será infiltrada com lidocaína, uma agulha Whitacre de calibre 25 será inserida no interespaço vertebral L3-L4 (± um interespaço vertebral) e bupivacaína 0,75%, 1,6 mL (12 mg), fentanil 15 μg e 150 μg de morfina serão injetados por via intratecal. As pacientes serão imediatamente colocadas em decúbito dorsal com deslocamento uterino esquerdo. A PAS será medida a cada 1 minuto, começando 1 minuto após a injeção espinhal por 10 minutos, depois a cada 2,5 minutos pelo restante do procedimento. Os dados hemodinâmicos dos pacientes serão registrados durante todo o procedimento e impressos ao final da cirurgia. Cinco minutos após a injeção espinhal, o nível sensorial de anestesia será avaliado pela perda de discriminação de picada de alfinete usando fios de von Frey. Se o paciente não conseguir obter pelo menos um nível sensorial T6 de anestesia, esse paciente será retirado do estudo. Antibióticos de pré-incisão, sulfato de magnésio e agentes uterotônicos serão administrados no intraoperatório de acordo com a prática de rotina.

Um investigador não cego preparará soluções de fenilefrina 100 μg por mL e efedrina 8000 μg por mL (potência fenilefrina:efedrina 80:111). O investigador colocará 20 mL da medicação do estudo em uma seringa que será dada ao anestesiologista responsável para infusão por meio de uma bomba de seringa. A infusão será anexada à cânula IV no ponto mais distal. A infusão será iniciada imediatamente após a conclusão da injeção espinhal a uma taxa de 1 mL por minuto e continuada por no mínimo dois minutos, após os quais a infusão será interrompida, continuada ou aumentada com base na medição da PAS a cada minuto. O objetivo será manter a PAS ≥ 80% basal, mas não > 160 mmHg. Após cada medição da PAS, a infusão será interrompida se a PAS for superior a 80% da PAS basal e a infusão será continuada ou reiniciada se a PAS for aproximadamente igual a 80% da PAS basal.12 A infusão será aumentada em 1 mL por minuto se a medição da PAS for inferior a 80% da linha de base. Para o propósito deste estudo, definiremos hipotensão como uma diminuição na PAS para < 80% da linha de base.13 Cada vez que houver uma medição de PAS demonstrando hipotensão conforme definido acima, o paciente receberá um bolus IV de 1 mL da solução de estudo por meio da bomba de infusão e a infusão será aumentada em 1 mL por minuto. O protocolo de infusão e bolus será continuado até o parto, após o qual o gerenciamento adicional ficará a critério do anestesiologista responsável para manter a PAS. Se a PAS basal > 160 mmHg, a infusão não será iniciada até que a PAS diminua para 160 mmHg. O gerenciamento da infusão prosseguirá conforme descrito acima.

Os volumes totais das soluções do estudo administrados por infusão e bolus até o momento da entrega serão registrados. A bradicardia (definida como FC < 60 bpm) associada a uma PAS igual ou superior à PAS basal será tratada interrompendo a solução do estudo e a bradicardia associada a PAS < 80% basal será tratada com atropina por via intravenosa. A hipotensão não responsiva à medicação do estudo será tratada com epinefrina (10 μg/mL) em bolus intravenoso (1 mL) até a correção da hipotensão. Náuseas ou vômitos não associados à hipotensão serão tratados com ondansetrona 4 mg IV.

Após o parto, 10-20 UI de ocitocina serão administrados por infusão IV lenta de rotina. As pontuações de Apgar de 1 e 5 minutos do bebê serão avaliadas pela enfermeira ou pediatra cego para o grupo de pacientes. Os resultados da gasometria do cordão umbilical de rotina serão registrados.