Fenilefrina in anestesia spinale in pazienti preeclamptici

Lo studio sarà approvato dall'Institutional Review Board della Northwestern University. Le donne idonee ricoverate presso l'Unità di travaglio e parto del Prentice Women's Hospital verranno contattate per la partecipazione allo studio immediatamente dopo la valutazione preanestetica di routine. Questo di solito si verifica poco dopo l'ammissione all'Unità di travaglio e parto. Le donne che accettano di partecipare daranno il consenso scritto e informato in questo momento.

La preparazione e l'inizio dell'anestesia spinale procederanno secondo la pratica di routine presso il nostro istituto. Un catetere IV di calibro 16 verrà inserito in anestesia locale nella sala travaglio e parto preoperatoria. Verrà avviata un'infusione endovenosa di soluzione di Ringer lattato a una velocità minima per mantenere la pervietà della vena. I pazienti saranno premedicati con metoclopramide 10 mg e ranitidina 50 mg EV almeno 30 minuti prima della procedura per la profilassi dell'aspirazione. I pazienti potranno riposare indisturbati per diversi minuti nella posizione di inclinazione laterale sinistra, durante i quali verranno misurati la frequenza cardiaca (FC) e la pressione arteriosa sistolica (SBP) ogni 1-2 minuti per almeno 3 misurazioni. Baseline HR e SBP saranno la media di queste tre registrazioni.

I soggetti saranno randomizzati in base a una tabella di randomizzazione generata dal computer in uno dei due gruppi: il gruppo 1 riceverà un'infusione di fenilefrina e il gruppo 2 riceverà un'infusione di efedrina. Tutti i farmaci in studio saranno preparati da uno sperimentatore non coinvolto nella cura del paziente o nella raccolta dei dati. Sia l'anestesista che gestisce l'anestesia del paziente, sia il paziente, saranno all'oscuro del farmaco in studio.

All'arrivo in sala operatoria, verranno somministrati per via orale 30 ml di citrato di sodio 0,3 M e verrà eseguito il monitoraggio standard, inclusa la pressione arteriosa non invasiva, l'elettrocardiografia e la pulsossimetria. L'ossigeno verrà somministrato a 3 litri al minuto dalla cannula nasale. La frequenza cardiaca fetale sarà monitorata mediante cardiotocografia esterna fino al momento della preparazione chirurgica. 500 ml di soluzione di Ringer lattato verranno somministrati in bolo in concomitanza con l'inizio della procedura di anestesia spinale. L'anestesia spinale sarà indotta con i pazienti in posizione seduta. Dopo la preparazione sterile della pelle e il drappeggio, la pelle verrà infiltrata con lidocaina, verrà inserito un ago Whitacre calibro 25 nell'interspazio vertebrale L3-L4 (± uno spazio intervertebrale) e bupivacaina 0,75%, 1,6 mL (12 mg), fentanyl 15 μg e morfina 150 μg saranno iniettati per via intratecale. I pazienti verranno immediatamente posizionati supini con spostamento uterino sinistro. La SBP verrà misurata ogni 1 minuto a partire da 1 minuto dopo l'iniezione spinale per 10 minuti, quindi ogni 2,5 minuti per il resto della procedura. I dati emodinamici dei pazienti verranno registrati durante tutta la procedura e stampati al termine dell'intervento. Cinque minuti dopo l'iniezione spinale, il livello sensoriale dell'anestesia sarà valutato mediante la perdita di discriminazione della puntura di spillo utilizzando i capelli di von Frey. Se il paziente non riesce a ottenere almeno un livello sensoriale T6 di anestesia, quel paziente verrà ritirato dallo studio. Antibiotici preincisione, solfato di magnesio e agenti uterotonici saranno somministrati intraoperatoriamente secondo la pratica di routine.

Un investigatore non cieco preparerà soluzioni di fenilefrina 100 μg per ml ed efedrina 8000 μg per ml (potenza fenilefrina: efedrina 80:111). Lo sperimentatore inserirà 20 ml del farmaco in studio in una siringa che verrà data all'anestesista responsabile per l'infusione tramite una pompa a siringa. L'infusione sarà attaccata alla cannula IV nella parte più distale. L'infusione verrà avviata immediatamente dopo il completamento dell'iniezione spinale a una velocità di 1 ml al minuto e proseguita per un minimo di due minuti, dopodiché l'infusione verrà interrotta, continuata o aumentata in base alla misurazione SBP ogni minuto. L'obiettivo sarà mantenere la SBP ≥ 80% basale, ma non > 160 mmHg. Dopo ogni misurazione della PAS, l'infusione verrà interrotta se la PAS è superiore all'80% della PAS basale e l'infusione verrà continuata o riavviata se la PAS è approssimativamente uguale all'80% della PAS basale.12 L'infusione verrà aumentata di 1 ml al minuto se la misurazione della SBP è inferiore all'80% del basale. Ai fini di questo studio, definiremo l'ipotensione come una diminuzione della SBP a <80% rispetto al basale.13 Ogni volta che si verifica una misurazione della PAS che dimostra l'ipotensione come definito sopra, il paziente riceverà un bolo endovenoso da 1 mL della soluzione in studio tramite la pompa per infusione e l'infusione verrà aumentata di 1 mL al minuto. Il protocollo di infusione e bolo continuerà fino al parto, dopodiché l'ulteriore gestione sarà a discrezione dell'anestesista responsabile per mantenere la SBP. Se la SBP basale > 160 mmHg, l'infusione non verrà avviata fino a quando la SBP non scende a 160 mmHg. La gestione dell'infusione procederà quindi come descritto sopra.

Verranno registrati i volumi totali delle soluzioni dello studio somministrate per infusione e bolo fino al momento della somministrazione. La bradicardia (definita come FC <60 bpm) associata a un SBP uguale o superiore al basale sarà trattata interrompendo la soluzione in studio e la bradicardia associata a SBP <80% al basale sarà trattata con atropina per via endovenosa. L'ipotensione che non risponde al farmaco in studio sarà trattata con boli endovenosi di epinefrina (10 μg/mL) (1 mL) fino alla correzione dell'ipotensione. Nausea o vomito non associati ad ipotensione saranno trattati con ondansetron 4 mg EV.

Dopo il parto, l'ossitocina 10-20 UI verrà somministrata mediante infusione endovenosa lenta per routine. I punteggi di Apgar a 1 e 5 minuti del neonato saranno valutati dall'infermiere o dal pediatra in cieco rispetto al gruppo di pazienti. Verranno registrati i risultati dell'emogasanalisi di routine del cordone ombelicale.