Phenylephrin in der Spinalanästhesie bei präeklamptischen Patienten

Die Studie wird vom Institutional Review Board der Northwestern University genehmigt. Geeignete Frauen, die in die Arbeits- und Entbindungsabteilung des Prentice Women's Hospital aufgenommen wurden, werden unmittelbar nach der routinemäßigen präanästhetischen Untersuchung zur Teilnahme an der Studie angesprochen. Dies geschieht in der Regel kurz nach der Aufnahme in die Arbeits- und Entbindungseinheit. Frauen, die der Teilnahme zustimmen, geben zu diesem Zeitpunkt eine schriftliche und informierte Zustimmung.

Die Vorbereitung und Einleitung der Spinalanästhesie erfolgt gemäß der Routinepraxis unserer Einrichtung. Ein 16-Gauge-IV-Katheter wird unter örtlicher Betäubung im präoperativen Arbeits- und Entbindungsraum eingeführt. Eine intravenöse Infusion von Ringer-Laktatlösung wird mit einer minimalen Rate begonnen, um die Durchgängigkeit der Vene aufrechtzuerhalten. Die Patienten werden mit 10 mg Metoclopramid und 50 mg Ranitidin i.v. mindestens 30 Minuten vor dem Eingriff zur Aspirationsprophylaxe prämediziert. Die Patienten dürfen einige Minuten lang ungestört in der linken seitlichen Neigungsposition ruhen, während der die Herzfrequenz (HR) und der systolische Blutdruck (SBP) alle 1-2 Minuten für mindestens 3 Messungen gemessen werden. Baseline HR und SBP sind der Mittelwert dieser drei Aufzeichnungen.

Die Probanden werden gemäß einer computergenerierten Randomisierungstabelle in eine von zwei Gruppen randomisiert: Gruppe 1 erhält eine Phenylephrin-Infusion und Gruppe 2 erhält eine Ephedrin-Infusion. Alle Studienmedikationen werden von einem Prüfarzt zubereitet, der nicht an der Betreuung des Patienten oder der Datenerhebung beteiligt ist. Sowohl der Anästhesist, der die Anästhesie des Patienten verwaltet, als auch der Patient werden gegenüber der Studienmedikation verblindet.

Bei der Ankunft im Operationssaal werden 30 ml 0,3 M Natriumcitrat oral verabreicht und eine Standardüberwachung durchgeführt, einschließlich nicht-invasiver Blutdruckmessung, Elektrokardiographie und Pulsoximetrie. Sauerstoff wird mit 3 Litern pro Minute über eine Nasenkanüle verabreicht. Die fetale Herzfrequenz wird bis zum Zeitpunkt der chirurgischen Vorbereitung durch externe Kardiotokographie überwacht. Gleichzeitig mit Beginn der Spinalanästhesie werden 500 ml Ringer-Laktatlösung als Bolus verabreicht. Die Spinalanästhesie wird bei Patienten in sitzender Position eingeleitet. Nach steriler Hautvorbereitung und Abdeckung wird die Haut mit Lidocain infiltriert, eine 25 Gauge Whitacre-Nadel wird in den Wirbelzwischenraum L3-L4 (± ein Wirbelzwischenraum) und Bupivacain 0,75 %, 1,6 ml (12 mg), Fentanyl 15 eingeführt μg und Morphin 150 μg werden intrathekal injiziert. Die Patienten werden sofort in Rückenlage mit linker Uterusverlagerung gebracht. SBP wird alle 1 Minute gemessen, beginnend 1 Minute nach der Wirbelsäuleninjektion für 10 Minuten, dann alle 2,5 Minuten für den Rest des Verfahrens. Die hämodynamischen Daten der Patienten werden während des gesamten Eingriffs aufgezeichnet und am Ende der Operation ausgedruckt. Fünf Minuten nach der Spinalinjektion wird der sensorische Grad der Anästhesie durch den Verlust der Nadelstichunterscheidung unter Verwendung von von-Frey-Haaren bewertet. Wenn der Patient nicht mindestens ein sensorisches Anästhesieniveau von T6 erreicht, wird dieser Patient aus der Studie genommen. Antibiotika vor der Inzision, Magnesiumsulfat und uterotonische Mittel werden intraoperativ gemäß Routinepraxis verabreicht.

Ein unverblindeter Prüfarzt bereitet Lösungen mit 100 μg Phenylephrin pro ml und 8000 μg Ephedrin pro ml (Potenz Phenylephrin:Ephedrin 80:111) vor. Der Prüfarzt gibt 20 ml der Studienmedikation in eine Spritze, die dem leitenden Anästhesisten zur Infusion über eine Spritzenpumpe gegeben wird. Die Infusion wird an der am weitesten distal gelegenen IV-Kanüle angebracht. Die Infusion wird unmittelbar nach Abschluss der spinalen Injektion mit einer Geschwindigkeit von 1 ml pro Minute begonnen und für mindestens zwei Minuten fortgesetzt, wonach die Infusion basierend auf der SBD-Messung jede Minute entweder gestoppt, fortgesetzt oder gesteigert wird. Das Ziel wird sein, den SBD bei ≥ 80 % der Grundlinie zu halten, aber nicht > 160 mmHg. Nach jeder SBD-Messung wird die Infusion gestoppt, wenn der SBD größer als 80 % des SBD-Ausgangswerts ist, und die Infusion wird fortgesetzt oder neu gestartet, wenn der SBD ungefähr 80 % des SBD-Ausgangswerts entspricht.12 Die Infusion wird um 1 ml pro Minute erhöht, wenn die SBD-Messung weniger als 80 % der Grundlinie beträgt. Für die Zwecke dieser Studie definieren wir Hypotonie als eine Abnahme des SBP auf < 80 % des Ausgangswertes.13 Jedes Mal, wenn eine SBD-Messung eine Hypotonie wie oben definiert zeigt, erhält der Patient einen 1-ml-IV-Bolus der Studienlösung über die Infusionspumpe und die Infusion wird um 1 ml pro Minute erhöht. Das Infusions- und Bolusprotokoll wird bis zur Entbindung fortgesetzt, danach liegt die weitere Behandlung im Ermessen des leitenden Anästhesisten, um SBP aufrechtzuerhalten. Wenn der Ausgangs-SBD > 160 mmHg ist, wird die Infusion nicht gestartet, bis der SBD auf 160 mmHg abgefallen ist. Das Infusionsmanagement wird dann wie oben beschrieben fortgesetzt.

Die Gesamtvolumina der per Infusion und Bolus verabreichten Studienlösungen bis zum Zeitpunkt der Abgabe werden aufgezeichnet. Bradykardie (definiert als HF < 60 Schläge pro Minute), die mit einem SBP gleich oder größer als der Ausgangswert des SBP verbunden ist, wird durch Absetzen der Studienlösung behandelt, und Bradykardie, die mit einem SBP < 80 % des Ausgangswerts verbunden ist, wird mit Atropin intravenös behandelt. Hypotonie, die auf die Studienmedikation nicht anspricht, wird mit Epinephrin (10 μg/ml) intravenösen Boli (1 ml) bis zur Korrektur der Hypotonie behandelt. Übelkeit oder Erbrechen, die nicht mit Hypotonie einhergehen, werden mit Ondansetron 4 mg i.v. behandelt.

Nach der Entbindung werden routinemäßig Oxytocin 10-20 IE als langsame intravenöse Infusion verabreicht. Die 1- und 5-Minuten-Apgar-Scores des Säuglings werden von der Krankenschwester oder dem Kinderarzt bewertet, der gegenüber der Patientengruppe verblindet ist. Die Ergebnisse der routinemäßigen Nabelschnurblutgasanalyse werden aufgezeichnet.