Počítačem řízené řízení odstavení po prodloužené mechanické ventilaci

Úvod.

Po epizodě akutního respiračního selhání vyžadujícího mechanickou ventilaci může být odstavení pacienta od ventilátoru obtížné. Odhaduje se, že přerušení ventilace zabere až 40 % celkové doby trvání ventilační podpory. Přibližně dvě třetiny pacientů mohou být odpojeny od ventilátoru po zkoušce spontánního dýchání. Prodloužení mechanické ventilace může zvýšit riziko nežádoucích příhod, jako jsou infekce, a může zvýšit morbiditu a mortalitu.

Včasná a spolehlivá identifikace připravenosti na odstavení je proto zásadní. Ukázalo se, že protokoly o odstavení vyvinuté s cílem pomoci při identifikaci připravenosti na odstavení zkracují dobu trvání mechanické ventilace, zejména období odstavení.

Systémy založené na znalostech s uzavřenou smyčkou slouží jako kontinuálně aplikovaný proces odvykání, který automaticky redukuje ventilační asistenci podle schopností pacienta a indikuje, kdy je pacient připraven k odpojení. Nebyly hlášeny žádné údaje o použití takového počítačem řízeného systému (CDS) u starších pacientů vyžadujících prodlouženou ventilaci v odvykacích centrech (mimo JIP).

Objektivní:

Vyhodnotit schopnost počítačově řízeného systému předpovídat připravenost na odstavení a porovnat to s protokolem řízeným lékařem. CDS průběžně přizpůsobuje tlakovou podporu, postupně snižuje pomoc ventilátoru podle schopností pacienta a indikuje tak připravenost na odvykání. Pacienti, kteří udržují spontánní dýchání po dobu 7 dnů po odstavení, budou považováni za úspěšně odstavené od mechanické ventilace.

Design a nastavení:

Jednocentrová, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie v regionálním centru pro odstavení v Bejt Rivka (RWC).

Pacienti.

Tato studie bude provedena v geriatrické rehabilitační nemocnici Beit Rivka, Petah Tikva. Od pacienta nebo zákonného zástupce bude získán písemný informovaný souhlas. Studie bude zahrnovat 60 po sobě jdoucích pacientů, kteří splňují všechna kritéria pro zařazení po stabilizaci akutních zdravotních problémů, které vedly k přijetí do doporučující nemocnice. Kritéria pro zařazení jsou následující: tlaková podpůrná ventilace (PSV) po dobu alespoň 48 hodin, tlak v plató nižší než 30 cmH2O, PEEP < 6 cmH2O, poměr PaO2/FIO2 > 150 nebo SaO2 > 94 % s FIO2 < než 0,5, pCO2 < 55 mm Hg pro normální pacienty a < 65 m Hg pro pacienty s CHOPN, bez nutnosti inotropní podpory, tělesná teplota > 36,50 C a < 38,50 C, stabilní neurologický stav s Glasgow Coma Score (GCS) > 6, HgB > 8 mg %, systolický krevní tlak > 90 mg Hg, střední arteriální tlak > 65 mg Hg, absence sedativních léků a dostupnost CDS v době přijetí pacienta nebo přechodu na tlakově podpůrnou ventilaci (PSV). Pacienti mladší 60 let nebo starší 85 let, pacienti s chronickou ventilační pomocí doma a pacienti s rozhodnutím omezit život udržující léčbu budou vyloučeni.

Přidělení léčebné skupiny bude provedeno v zalepené obálce při přijetí do nemocnice. Ošetřující lékaři nebudou zaslepeni, pokud jde o léčebné skupiny.

Popis počítačem řízeného systému.

CDS je znalostní systém vestavěný do ventilátoru (EVITA XL) (15, 16, 17). Dosahuje tří hlavních cílů. Za prvé, CDS nepřetržitě upravuje hladinu PSV na základě dechové frekvence (RR), dechového objemu (Vt) a parciálního tlaku CO2 na konci výdechu (PETCO2) získaných z ventilátoru v reálném čase a zprůměrovaných za 2 minuty. Úprava je taková, že pacient je udržován v „zóně pohodlí“ definované jako RR v rozmezí 15-30 (až 34 u pacientů s neurologickými poruchami), Vt větší než 300 ml (< 250 ml, pokud tělesná hmotnost < 55 kg) a PETCO-2 nižší než 55 mm Hg (< 65 mm Hg u pacientů s CHOPN). Za druhé, CDS postupně snižuje ventilační podporu snížením úrovně PSV po alespoň 30 minutách stabilní ventilace v komfortní zóně; snížení je o 2 nebo 4 cm H20 v závislosti na tom, zda je počáteční hladina pod nebo nad 20 cm H2O. Za třetí, CDS vyhodnocuje připravenost na odvykání: když hladina PSV dosáhne předem nastavené minimální hodnoty (9 cm H2O u tracheotomizovaných pacientů), CDS zahájí pozorovací období, které slouží jako automatická zkouška spontánního dýchání. Po nepřerušené ventilaci při minimální úrovni PSV po dobu 1 nebo 2 hodin (v závislosti na tom, zda byla počáteční úroveň PSV nad nebo pod 15 cm H2O), zobrazí CDS zprávu, že pacient je připraven k odpojení od ventilátoru. Vyšetřovatel bude mít dokonalé znalosti systému.

Predikce odstavení. Připravenost na odstavení hodnocená CDS a internistou bude zaznamenávána denně, tj. každé ráno mezi 10. a 11. hodinou. Rozhodnutí bude považováno za rozhodnutí přijaté CDS před lékařem, pokud bylo přijato 1 den předem, tj. předchozí ráno. Lékaři si budou vědomi úrovně PSV dodávané CDS a mohli by tuto úroveň vzít v úvahu při svém hodnocení. Protokoly o odstavení, které se ve středisku běžně používají, doporučují každodenní hodnocení odstavu podobné tomu, které používá CDS. Pacienti jsou prohlášeni za odstavené, jakmile lékař nebo CDS předpovídají připravenost na odstavení. Kontrolní skupina odráží standard péče před zavedením CDS. PS 10 cm H2O nebo vyšší se nastavuje ručně. Po 20 minutách, při absenci známek špatné tolerance, se PSV sníží o 4 nebo 2 cm H20 (v závislosti na počáteční úrovni PSV > nebo < 20). Pokud je zřejmá špatná tolerance k odvykání, progrese odvykání se zastaví a pacient je po 20 minutách znovu vyšetřen na další snížení PSV. Úroveň PSV se sníží na 9 cm H2O. V případě apnoe se SIMV obnoví. Pokud je hodnocení uspokojivé, pacient je odpojen od ventilátoru. Pacient je pečlivě sledován pro známky respiračního selhání vyžadující obnovení mechanické ventilace, stejně jako pro výskyt jakýchkoli dalších komplikací. Délka pobytu RWC na MV bude zaznamenána.

Klinické charakteristiky včetně věku, pohlaví, antropometrických údajů, skóre APACHE II, měření funkční nezávislosti (FIM), Mini Mental State Examination (MMSE), Škála geriatrické deprese (GDS), Mini Nutritional Assessment (MNA), teplota, žádné souběžné léky, ruka bude zaznamenána síla úchopu.

Vydechovaný dechový objem, dechová frekvence, maximální tlak v dýchacích cestách, střední tlak v dýchacích cestách, poddajnost, odpor, poměr dechové frekvence k dechovému objemu (f/Vt), negativní inspirační tlak (NIP), maximální inspirační tlak (MIP), minutová ventilace (MV) , bude zaznamenáván inspirační čas.

Mezi další prvky důležité pro řízení mechanické ventilace patří odhad arteriálních krevních plynů, počet změn v nastavení ventilátoru provedených zdravotnickými pracovníky, počet přechodů z řízené na asistovanou ventilaci a počet alarmů apnoe a vysokého tlaku.

Primárními výstupními proměnnými bude doba trvání mechanické ventilace.

O přerušení MV se pokusí, když primární lékař usoudí, že pacient je připraven k odstavení podle standardních kritérií. Mechanická ventilace bude obnovena za následujících okolností: dechová frekvence nad 35 dechů/min, P02 pod 65 mm Hg s FIO2 menším než 0,6, ph 7,34 nebo méně, srdeční frekvence rovna nebo vyšší 1 10 tepů min nebo zvýšená o 20 % nebo více nebo pokud se objeví arytmie, systolický krevní tlak bez inotropů < 90 mmHg nebo vyšší než 20 % obvyklého krevního tlaku, nekoordinované torakoabdominální pohyby, aktivace pomocných svalů, neklid nebo depresivní duševní stav nebo nadměrné pocení.

Studie s odstavením bude považována za neúspěšnou, pokud pacient nebude tolerovat studii s odstavením, pacienti stále používají CDW 60. den a pacienti vyžadují opětovné připojení k MV. Pokus o odstavení bude považován za úspěšný, pokud spontánní dýchání přetrvává déle než 168 hodin (7 dní) po odpojení od MV.