Gestion assistée par ordinateur du sevrage suite à une ventilation mécanique prolongée

Introduction.

Après un épisode d'insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique, le sevrage du patient du ventilateur peut être difficile. On estime que l'arrêt de la ventilation prend jusqu'à 40 % de la durée totale de l'assistance ventilatoire. Environ les deux tiers des patients peuvent être déconnectés du ventilateur après un essai de respiration spontanée. La prolongation de la ventilation mécanique peut augmenter le risque d'événements indésirables tels que les infections et peut augmenter la morbidité et la mortalité.

L'identification précoce et fiable de la préparation au sevrage est donc cruciale. Il a été démontré que les protocoles de sevrage développés pour aider à identifier la préparation au sevrage raccourcissent la durée de la ventilation mécanique, notamment la période de sevrage.

Les systèmes basés sur les connaissances en boucle fermée servent de processus de sevrage appliqué en continu qui réduisent automatiquement l'assistance ventilatoire en fonction de la capacité du patient et indiquent quand le patient est prêt pour la déconnexion. Aucune donnée sur l'utilisation d'un tel système piloté par ordinateur (CDS) chez les patients âgés nécessitant une ventilation prolongée dans les centres de sevrage (hors USI) n'a été rapportée.

Objectif:

Évaluer la capacité d'un système informatisé à prédire l'état de préparation au sevrage et à le comparer à un protocole dirigé par un médecin. Le CDS adapte en permanence l'aide inspiratoire, diminuant progressivement l'assistance ventilatoire en fonction des capacités du patient, et indique ainsi la préparation au sevrage. Les patients qui maintiennent une respiration spontanée pendant 7 jours après le sevrage seront considérés comme ayant réussi le sevrage de la ventilation mécanique.

Conception et mise en scène :

Une étude clinique monocentrique, randomisée et contrôlée au centre régional de sevrage (RWC) de Beit Rivka.

Les patients.

Cette étude sera menée à l'hôpital de réadaptation gériatrique Beit Rivka, Petah Tikva. Un consentement éclairé écrit sera obtenu du patient ou de son représentant légal. L'étude comprendra 60 patients consécutifs qui répondent à tous les critères d'inclusion après stabilisation des problèmes de santé aigus qui ont motivé l'admission à l'hôpital de référence. Les critères d'inclusion sont les suivants : ventilation assistée inspiratoire (PSV) pendant au moins 48 h, pression plateau inférieure à 30 cmH2O, PEP < 6 cmH2O, rapport PaO2/FIO2 > 150 ou SaO2 > 94 % avec FIO2 < à 0,5, pCO2 < 55 mm Hg pour les patients normaux et < 65 m Hg pour les patients atteints de BPCO, pas de besoin d'assistance inotrope, température corporelle > 36,50 C et < 38,50 C, état neurologique stable avec Glasgow Coma Score (GCS) > 6, HgB > 8 mg %, pression artérielle systolique > 90 mg Hg, pression artérielle moyenne > 65 mg Hg, absence de médicaments sédatifs et disponibilité de CDS au moment de l'admission du patient ou du passage à la ventilation assistée par pression (PSV). Les patients de moins de 60 ans ou de plus de 85 ans, les patients sous assistance ventilatoire chronique à domicile et les patients ayant décidé de limiter les traitements de maintien de la vie seront exclus.

L'attribution du groupe de traitement se fera par une enveloppe scellée lors de l'admission à l'hôpital. Les médecins traitants ne seront pas aveuglés quant aux groupes de traitement.

Description du système piloté par ordinateur.

Le CDS est un système basé sur la connaissance intégré dans un ventilateur (EVITA XL) (15, 16, 17). Il atteint trois objectifs principaux. Tout d'abord, le CDS ajuste en continu le niveau de PSV en fonction de la fréquence respiratoire (RR), du volume courant (Vt) et de la pression partielle de CO2 en fin d'expiration (PETCO2) acquis à partir du ventilateur en temps réel et moyennés sur 2 min. L'ajustement est tel que le patient est maintenu dans une "zone de confort" définie comme un RR compris entre 15 et 30 (jusqu'à 34 chez les patients atteints de troubles neurologiques), Vt supérieur à 300 ml (< 250 ml si poids corporel < 55 kg) , et PETCO-2 inférieur à 55 mm Hg (< 65 mm Hg chez les patients atteints de BPCO). Deuxièmement, le CDS diminue progressivement l'assistance ventilatoire en réduisant le niveau de PSV après au moins 30 min de ventilation stable dans la zone de confort ; la réduction est de 2 ou 4 cm H20 selon que le niveau initial est respectivement inférieur ou supérieur à 20 cm H2O. Troisièmement, le CDS évalue la préparation au sevrage : lorsque le niveau de PSV atteint la valeur minimale prédéfinie (9 cm H2O chez les patients trachéotomisés), le CDS démarre une période d'observation, qui sert d'essai de respiration spontanée automatique. Après une ventilation ininterrompue au niveau PSV minimal pendant 1 ou 2 h (selon que le niveau PSV initial était supérieur ou inférieur à 15 cm H2O), le CDS affiche un message indiquant que le patient est prêt à être déconnecté du ventilateur. L'enquêteur aura une parfaite connaissance du système.

Prédiction du sevrage. L'état de préparation au sevrage tel qu'évalué par le CDS et par l'interniste sera enregistré quotidiennement, c'est-à-dire tous les matins entre 10 h et 11 h. La décision sera considérée comme prise par le CDS avant le médecin lorsqu'elle a été prise 1 jour à l'avance, c'est-à-dire la veille au matin. Les médecins seront au courant du niveau de PSV délivré par le CDS et pourront en tenir compte dans leur évaluation. Les protocoles de sevrage utilisés en routine dans le centre recommandent une évaluation quotidienne du sevrage similaire à celle utilisée par le CDS. Les patients sont déclarés sevrés dès que le médecin ou le CDS prédit qu'ils sont prêts à sevrer. Le groupe de contrôle reflète la norme de soins avant la mise en œuvre du CDS. PS de 10 cm H2O ou plus est réglé manuellement. Après 20 min, en l'absence de signes de mauvaise tolérance, le PSV est réduit de 4 ou 2 cm H20 (selon le taux de PSV initial > ou < 20). Si une mauvaise tolérance au sevrage est évidente, la progression du sevrage est arrêtée et le patient est réévalué 20 min plus tard pour une réduction supplémentaire du PSV. Le niveau de PSV est diminué à 9 cm H2O. En cas d'apnée, le VACI est réinstauré. Si l'évaluation est satisfaisante, le patient est déconnecté du ventilateur. Le patient est étroitement surveillé pour des signes d'insuffisance respiratoire nécessitant le rétablissement de la ventilation mécanique, ainsi que pour l'apparition de toute autre complication. La durée de séjour RWC sur MV sera enregistrée.

Caractéristiques cliniques comprenant l'âge, le sexe, les données anthropométriques, le score APACHE II, la mesure d'indépendance fonctionnelle (FIM), le mini examen de l'état mental (MMSE), l'échelle de dépression gériatrique (GDS), la mini évaluation nutritionnelle (MNA), la température, les médicaments concomitants, la main la force de préhension sera enregistrée.

Volume courant expiré, fréquence respiratoire, pression maximale des voies respiratoires, pression moyenne des voies respiratoires, compliance, résistance, rapport fréquence respiratoire/volume courant (f/Vt), pression inspiratoire négative (NIP), pression inspiratoire maximale (MIP), ventilation minute (MV) , le temps inspiratoire sera enregistré.

D'autres éléments pertinents pour la gestion de la ventilation mécanique comprennent l'estimation des gaz du sang artériel, le nombre de changements dans les réglages du ventilateur effectués par les agents de santé, le nombre de transitions de la ventilation contrôlée à la ventilation assistée et le nombre d'alarmes d'apnée et de haute pression.

Les principales variables de résultat seront la durée de la ventilation mécanique.

L'arrêt de la VM sera tenté lorsque le médecin traitant jugera que le patient est prêt à être sevré, selon les critères standards. La ventilation mécanique sera rétablie dans les circonstances suivantes : fréquence respiratoire supérieure à 35 respirations/min, P02 inférieure à 65 mm Hg avec FIO2 inférieure à 0,6, ph 7,34 ou moins, fréquence cardiaque égale ou supérieure à 1 10 battements min ou augmentée de 20 % ou plus , ou si des arythmies apparaissent, pression artérielle systolique sans inotropes < 90 mmHg ou supérieure à 20 % de la pression artérielle habituelle, mouvements thoraco-abdominaux non coordonnés, activation des muscles accessoires, agitation ou état mental déprimé, ou transpiration excessive.

Un essai de sevrage sera considéré comme un échec lorsque le patient ne tolérera pas l'essai de sevrage, les patients utilisant encore le CDW au jour 60 et les patients nécessitant une reconnexion à la MV. L'essai de sevrage sera considéré comme réussi si la respiration spontanée est maintenue pendant plus de 168 h (7 jours) après la déconnexion de la VM .