Komputerowe zarządzanie odstawianiem od piersi po przedłużonej wentylacji mechanicznej

Wstęp.

Po epizodzie ostrej niewydolności oddechowej wymagającej wentylacji mechanicznej odłączenie pacjenta od respiratora może być trudne. Szacuje się, że przerwanie wentylacji zajmuje do 40% całkowitego czasu trwania wspomagania wentylacji. Około dwóch trzecich pacjentów można odłączyć od respiratora po próbie oddychania spontanicznego. Przedłużenie wentylacji mechanicznej może zwiększać ryzyko zdarzeń niepożądanych, takich jak infekcje, oraz zwiększać chorobowość i śmiertelność.

Wczesne i niezawodne rozpoznanie gotowości do odsadzenia ma zatem kluczowe znaczenie. Wykazano, że protokoły odsadzania opracowane w celu pomocy w określeniu gotowości do odsadzenia skracają czas trwania wentylacji mechanicznej, w szczególności okres odstawiania od piersi.

Oparte na wiedzy systemy zamkniętej pętli służą jako stale stosowany proces odzwyczajania, który automatycznie zmniejsza wspomaganie wentylacji zgodnie z możliwościami pacjenta i wskazuje, kiedy pacjent jest gotowy do odłączenia. Nie zgłoszono żadnych danych dotyczących stosowania takiego sterowanego komputerowo systemu (CDS) u pacjentów w podeszłym wieku wymagających przedłużonej wentylacji w ośrodkach odstawiania od piersi (poza oddziałami intensywnej terapii).

Cel:

Ocena zdolności systemu sterowanego komputerowo do przewidywania gotowości do odsadzenia i porównanie tego z protokołem kierowanym przez lekarza. CDS w sposób ciągły dostosowuje wspomaganie ciśnieniowe, stopniowo zmniejszając wspomaganie respiratora w zależności od możliwości pacjenta, sygnalizując w ten sposób gotowość do odstawienia. Pacjenci, którzy utrzymają spontaniczny oddech przez 7 dni po odstawieniu, zostaną uznani za pomyślnie odstawionych od wentylacji mechanicznej.

Projekt i oprawa:

Jednoośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne w regionalnym ośrodku odstawiania od piersi Beit Rivka (RWC).

Pacjenci.

Badanie to zostanie przeprowadzone w geriatrycznym szpitalu rehabilitacyjnym Beit Rivka, Petah Tikva. Pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana od pacjenta lub przedstawiciela prawnego. Badaniem zostanie objętych 60 kolejnych pacjentów spełniających wszystkie kryteria włączenia po ustabilizowaniu się ostrych problemów zdrowotnych, które były powodem przyjęcia do szpitala referencyjnego. Kryteria włączenia to: wentylacja wspomagana ciśnieniem (PSV) przez co najmniej 48 h, ciśnienie plateau poniżej 30 cmH2O, PEEP < 6 cmH2O, stosunek PaO2/FIO2 > 150 lub SaO2 > 94% przy FIO2 < niż 0,5, pCO2 <55 mm Hg u chorych zdrowych i < 65 m Hg u chorych na POChP, brak konieczności stosowania wspomagania inotropowego, temperatura ciała > 36,50C i < 38,50 C, stabilny stan neurologiczny wg Glasgow Coma Score (GCS) > 6, HgB > 8 mg %, skurczowe ciśnienie krwi >90 mg Hg, średnie ciśnienie tętnicze >65 mg Hg, brak leków uspokajających i dostępność CDS w momencie przyjęcia pacjenta lub przejścia na wentylację wspomaganą ciśnieniem (PSV). Pacjenci w wieku poniżej 60 lat lub powyżej 85 lat, pacjenci przewlekle wspomagani wentylacją w domu oraz pacjenci z decyzją o ograniczeniu zabiegów podtrzymujących życie zostaną wykluczeni.

Przydział do grupy terapeutycznej zostanie przesłany w zapieczętowanej kopercie po przyjęciu do szpitala. Lekarze prowadzący nie będą zaślepieni co do grup terapeutycznych.

Opis systemu sterowanego komputerowo.

CDS to oparty na wiedzy system wbudowany w respirator (EVITA XL) (15, 16, 17). Osiąga trzy główne cele. Po pierwsze, CDS w sposób ciągły dostosowuje poziom PSV na podstawie częstości oddechów (RR), objętości oddechowej (Vt) i końcowo-wydechowego ciśnienia parcjalnego CO2 (PETCO2) uzyskanych z respiratora w czasie rzeczywistym i uśrednionych w ciągu 2 minut. Regulacja jest taka, że ​​pacjent pozostaje w „strefie komfortu” zdefiniowanej jako RR w zakresie 15-30 (do 34 u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi), Vt większa niż 300 ml (< 250 ml, jeśli masa ciała < 55 kg) i PETCO-2 poniżej 55 mm Hg (< 65 mm Hg u pacjentów z POChP). Po drugie, CDS stopniowo zmniejsza wspomaganie wentylacji, zmniejszając poziom PSV po co najmniej 30 minutach stabilnej wentylacji w strefie komfortu; redukcja wynosi odpowiednio 2 lub 4 cm H2O w zależności od tego, czy poziom początkowy jest odpowiednio poniżej lub powyżej 20 cm H2O. Po trzecie, CDS ocenia gotowość do odstawienia od piersi: gdy poziom PSV osiągnie ustawioną minimalną wartość (9 cm H2O u pacjentów po tracheotomii), CDS rozpoczyna okres obserwacji, który służy jako automatyczna próba oddychania spontanicznego. Po nieprzerwanej wentylacji przy minimalnym poziomie PSV przez 1 lub 2 h (w zależności od tego, czy początkowy poziom PSV był powyżej, czy poniżej 15 cm H2O), CDS wyświetla komunikat, że pacjent jest gotowy do odłączenia od respiratora. Badacz będzie miał doskonałą znajomość systemu.

Przewidywanie odsadzenia. Gotowość do odsadzenia oceniana przez CDS i przez lekarza internistę będzie rejestrowana codziennie, tj. każdego ranka między 10 a 11 rano. Decyzja będzie uważana za podjętą przez CDS przed lekarzem, jeżeli została podjęta z 1-dniowym wyprzedzeniem, tj. poprzedniego ranka. Lekarze będą świadomi poziomu PSV podawanego przez CDS i mogą wziąć ten poziom pod uwagę w swojej ocenie. Protokoły odsadzania stosowane rutynowo w ośrodku zalecają codzienną ocenę odsadzania podobną do tej stosowanej przez CDS. Pacjentów uznaje się za odstawionych od piersi, gdy tylko lekarz lub CDS przewidzi gotowość do odsadzenia. Grupa kontrolna odzwierciedla standard opieki przed wdrożeniem CDS. PS 10 cm H2O lub więcej ustawia się ręcznie. Po 20 minutach, przy braku oznak złej tolerancji, PSV zmniejsza się o 4 lub 2 cm H2O (w zależności od początkowego poziomu PSV > lub < 20). Jeśli widoczna jest słaba tolerancja na odstawienie od piersi, postęp odstawiania zatrzymuje się, a pacjenta poddaje się ponownej ocenie po 20 minutach w celu dalszego zmniejszenia PSV. Poziom PSV obniża się do 9 cm H2O. W przypadku bezdechu przywrócono tryb SIMV. Jeśli ocena jest zadowalająca, pacjent jest odłączany od respiratora. Chory jest pod ścisłą obserwacją pod kątem objawów niewydolności oddechowej wymagającej przywrócenia wentylacji mechanicznej, a także występowania innych powikłań. Długość pobytu RWC na MV zostanie zarejestrowana.

Charakterystyka kliniczna, w tym wiek, płeć, dane antropometryczne, wynik APACHE II, pomiar niezależności funkcjonalnej (FIM), mini badanie stanu psychicznego (MMSE), geriatryczna skala depresji (GDS), mini ocena stanu odżywienia (MNA), temperatura, ny jednocześnie stosowane leki, ręka zostanie zarejestrowana siła chwytu.

Wydechowa objętość oddechowa, częstość oddechów, szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych, średnie ciśnienie w drogach oddechowych, podatność, opór, stosunek częstości oddechów do objętości oddechowej (f/Vt), ujemne ciśnienie wdechowe (NIP), maksymalne ciśnienie wdechowe (MIP), wentylacja minutowa (MV) , czas wdechu zostanie zarejestrowany.

Inne elementy istotne dla postępowania z wentylacją mechaniczną to ocena gazometrii krwi tętniczej, liczba zmian ustawień respiratora dokonywanych przez pracowników służby zdrowia, liczba przejść z wentylacji kontrolowanej do wentylacji wspomaganej oraz liczba alarmów bezdechu i wysokiego ciśnienia.

Głównymi zmiennymi wyniku będzie czas trwania wentylacji mechanicznej.

Próba przerwania MV zostanie podjęta, gdy lekarz pierwszego kontaktu uzna, że ​​pacjent jest gotowy do odstawienia od piersi, zgodnie ze standardowymi kryteriami. Wentylacja mechaniczna zostanie przywrócona w następujących okolicznościach: częstość oddechów powyżej 35 oddechów/min, P02 poniżej 65 mm Hg przy FIO2 poniżej 0,6, ph 7,34 lub mniej, częstość akcji serca równa lub wyższa niż 1 10 uderzeń na minutę lub Zwiększona o 20% lub więcej , lub jeśli pojawią się zaburzenia rytmu, skurczowe ciśnienie krwi bez inotropów <90 mmHg lub powyżej 20% normalnego ciśnienia krwi, nieskoordynowane ruchy klatki piersiowej i brzucha, aktywacja mięśni pomocniczych, pobudzenie lub obniżony stan psychiczny lub nadmierne pocenie się.

Próba odstawiania zostanie uznana za niepowodzenie, jeśli pacjent nie będzie tolerował próby odstawiania od piersi, pacjenci nadal stosują CDW w dniu 60, a pacjenci wymagają ponownego podłączenia do MV. Próba odstawienia zostanie uznana za pomyślną, jeśli spontaniczne oddychanie będzie utrzymywane przez ponad 168 godzin (7 dni) po odłączeniu od MV.