Gestione computerizzata dello svezzamento in seguito a ventilazione meccanica prolungata

Introduzione.

Dopo un episodio di insufficienza respiratoria acuta che richiede ventilazione meccanica, lo svezzamento del paziente dal ventilatore può essere difficile. Si stima che l'interruzione della ventilazione richieda fino al 40% della durata totale del supporto ventilatorio. Circa due terzi dei pazienti possono essere disconnessi dal ventilatore dopo una prova di respirazione spontanea. Il prolungamento della ventilazione meccanica può aumentare il rischio di eventi avversi come le infezioni e può aumentare la morbilità e la mortalità.

Identificare precocemente e in modo affidabile la prontezza allo svezzamento è quindi fondamentale. È stato dimostrato che i protocolli di svezzamento sviluppati per aiutare a identificare la prontezza allo svezzamento accorciano la durata della ventilazione meccanica, in particolare il periodo di svezzamento.

I sistemi basati sulla conoscenza a circuito chiuso fungono da processo di svezzamento applicato continuamente che riduce automaticamente l'assistenza ventilatoria in base alle capacità del paziente e indica quando il paziente è pronto per la disconnessione. Non sono stati riportati dati sull'uso di un tale sistema computerizzato (CDS) in pazienti anziani che richiedono una ventilazione prolungata nei centri di svezzamento (non in terapia intensiva).

Obbiettivo:

Valutare la capacità di un sistema computerizzato di prevedere la prontezza allo svezzamento e confrontarla con un protocollo diretto dal medico. Il CDS adatta continuamente il supporto pressorio, diminuendo gradualmente l'assistenza del ventilatore in base alle capacità del paziente, e quindi indica la prontezza allo svezzamento. I pazienti che mantengono la respirazione spontanea per 7 giorni dopo lo svezzamento saranno considerati svezzati con successo dalla ventilazione meccanica.

Disegno e ambientazione:

Un singolo centro, randomizzato, studio clinico controllato presso il centro regionale per lo svezzamento di Beit Rivka (RWC).

Pazienti.

Questo studio sarà condotto presso l'ospedale di riabilitazione geriatrica di Beit Rivka, Petah Tikva. Il consenso informato scritto sarà ottenuto dal paziente o dal rappresentante legale. Lo studio includerà 60 pazienti consecutivi che soddisfano tutti i criteri di inclusione dopo la stabilizzazione dei problemi di salute acuti che hanno richiesto il ricovero all'ospedale di riferimento. I criteri di inclusione sono i seguenti: ventilazione a supporto pressorio (PSV) per almeno 48 ore, pressione di plateau inferiore a 30 cmH2O, PEEP < 6 cmH2O, rapporto PaO2/FIO2 > 150 o SaO2 > 94% con FIO2 < 0,5, pCO2 <55 mm Hg per pazienti normali e < 65 m Hg per pazienti con BPCO, nessuna richiesta di supporto inotropo, temperatura corporea > 36,50 C e < 38,50 C, stato neurologico stabile con Glasgow Coma Score (GCS) > 6, HgB > 8 mg %, pressione arteriosa sistolica > 90 mg Hg, pressione arteriosa media > 65 mg Hg, assenza di farmaci sedativi e disponibilità di CDS al momento del ricovero del paziente o passaggio alla ventilazione di supporto pressorio (PSV). Saranno esclusi i pazienti di età inferiore a 60 anni o superiore a 85 anni, i pazienti in assistenza ventilatoria cronica domiciliare e i pazienti con decisione di limitare i trattamenti di sostentamento vitale.

L'assegnazione del gruppo di trattamento avverrà in busta chiusa al momento del ricovero in ospedale. I medici curanti non saranno ciechi riguardo ai gruppi di trattamento.

Descrizione del sistema computerizzato.

Il CDS è un sistema basato sulla conoscenza incorporato in un ventilatore (EVITA XL) (15, 16, 17). Raggiunge tre obiettivi principali. Innanzitutto, il CDS regola continuamente il livello PSV in base alla frequenza respiratoria (RR), al volume corrente (Vt) e alla pressione parziale di fine espirazione di CO2 (PETCO2) acquisiti dal ventilatore in tempo reale e calcolati in media su 2 min. La regolazione è tale che il paziente sia mantenuto all'interno di una "zona di comfort" definita come un RR compreso tra 15 e 30 (fino a 34 nei pazienti con disturbi neurologici), Vt superiore a 300 ml (< 250 ml se il peso corporeo < 55 kg) e PETCO-2 inferiore a 55 mmHg (< 65 mmHg nei pazienti con BPCO). In secondo luogo, il CDS diminuisce gradualmente l'assistenza ventilatoria riducendo il livello di PSV dopo almeno 30 minuti di ventilazione stabile all'interno della zona di comfort; la riduzione è di 2 o 4 cm H2O a seconda che il livello iniziale sia rispettivamente inferiore o superiore a 20 cm H2O. In terzo luogo, il CDS valuta la prontezza allo svezzamento: quando il livello di PSV raggiunge il valore minimo preimpostato (9 cm H2O nei pazienti tracheotomizzati), il CDS avvia un periodo di osservazione, che funge da prova di respirazione spontanea automatica. Dopo una ventilazione ininterrotta al livello minimo di PSV per 1 o 2 ore (a seconda che il livello iniziale di PSV fosse superiore o inferiore a 15 cm H2O), il CDS visualizza un messaggio che indica che il paziente è pronto per essere disconnesso dal ventilatore. L'investigatore avrà una perfetta conoscenza del sistema.

Previsione dello svezzamento. La prontezza allo svezzamento valutata dal CDS e dall'internista sarà registrata giornalmente, cioè ogni mattina tra le 10 e le 11. La decisione sarà considerata presa dal CDS prima del medico quando è stata presa con 1 giorno di anticipo, cioè la mattina precedente. I medici saranno a conoscenza del livello PSV fornito dal CDS e potrebbero tenerne conto nella loro valutazione. I protocolli di svezzamento utilizzati di routine nel centro raccomandano una valutazione giornaliera per lo svezzamento simile a quella utilizzata dal CDS. I pazienti vengono dichiarati svezzati non appena il medico o il CDS predice la prontezza allo svezzamento. Il gruppo di controllo riflette lo standard di cura prima dell'implementazione del CDS. PS di 10 cm H2O o superiore viene impostato manualmente. Dopo 20 min, in assenza di segni di scarsa tolleranza, il PSV si riduce di 4 o 2 cm H2O (a seconda del livello iniziale di PSV > o < 20). Se è evidente una scarsa tolleranza allo svezzamento, la progressione dello svezzamento viene interrotta e il paziente viene rivalutato 20 minuti dopo per un'ulteriore riduzione del PSV. Il livello di PSV è diminuito a 9 cm H2O. In caso di apnea viene ripristinata la SIMV. Se la valutazione è soddisfacente, il paziente viene disconnesso dal ventilatore. Il paziente viene attentamente monitorato per i segni di insufficienza respiratoria che richiedono il ripristino della ventilazione meccanica, nonché per il verificarsi di qualsiasi altra complicanza. Verrà registrata la durata della permanenza RWC su MV.

Caratteristiche cliniche tra cui età, sesso, dati antropometrici, punteggio APACHE II, Functional Independence Measure (FIM), Mini Mental State Examination (MMSE), Geriatric Depression Scale (GDS), Mini Nutritional Assessment (MNA), temperatura, ny farmaci concomitanti, mano verrà registrata la forza di presa.

Volume corrente espirato, frequenza respiratoria, pressione di picco delle vie aeree, pressione media delle vie aeree, compliance, resistenza, rapporto frequenza respiratoria/volume corrente (f/Vt), pressione inspiratoria negativa (NIP), pressione inspiratoria massima (MIP), ventilazione minuto (MV) , verrà registrato il tempo inspiratorio.

Altri elementi rilevanti per la gestione della ventilazione meccanica includono la stima dell'emogasanalisi arteriosa, il numero di modifiche alle impostazioni del ventilatore eseguite dagli operatori sanitari, il numero di passaggi dalla ventilazione controllata a quella assistita e il numero di allarmi di apnea e alta pressione.

Le variabili di esito primarie saranno la durata della ventilazione meccanica.

La sospensione dalla MV verrà tentata quando il medico di base giudicherà che il paziente è pronto per lo svezzamento, secondo i criteri standard. La ventilazione meccanica verrà ripristinata nelle seguenti circostanze: frequenza respiratoria superiore a 35 respiri/min, P02 inferiore a 65 mm Hg con FIO2 inferiore a 0,6, ph 7,34 o inferiore, frequenza cardiaca pari o superiore a 1 10 battiti min o aumentata del 20% o superiore , o se compaiono aritmie, pressione sanguigna sistolica senza inotropi <90 mmHg o superiore al 20% della pressione sanguigna normale, movimenti toraco-addominali non coordinati, attivazione dei muscoli accessori, agitazione o stato mentale depresso o sudorazione eccessiva.

Una prova di svezzamento sarà considerata un fallimento quando il paziente non tollererà la prova di svezzamento, i pazienti ancora in uso CDW al giorno 60 e i pazienti richiedono la riconnessione a MV. La prova di svezzamento sarà considerata riuscita se la respirazione spontanea è sostenuta per più di 168 ore (7 giorni) dopo la disconnessione dalla VM.