Computerdrevet styring af fravænning efter langvarig mekanisk ventilation

Introduktion.

Efter en episode med akut respirationssvigt, der kræver mekanisk ventilation, kan det være vanskeligt at vænne patienten fra ventilatoren. Seponering af ventilation anslås at tage op til 40 % af den samlede varighed af ventilatorstøtte. Omtrent to tredjedele af patienterne kan afbrydes fra ventilatoren efter et spontant vejrtrækningsforsøg. Forlængelse af mekanisk ventilation kan øge risikoen for uønskede hændelser såsom infektioner og kan øge sygelighed og dødelighed.

Det er derfor afgørende at identificere fravænningsberedskab tidligt og pålideligt. Fravænningsprotokoller udviklet til at hjælpe med at identificere fravænningsberedskab har vist sig at forkorte varigheden af ​​mekanisk ventilation, især fravænningsperioden.

Closed loop vidensbaserede systemer fungerer som en kontinuerligt anvendt fravænningsproces, der automatisk reducerer respirationsassistance i henhold til patientens evne og indikerer, hvornår patienten er klar til afbrydelse. Der er ikke rapporteret data om brugen af ​​et sådant computerdrevet system (CDS) hos ældre patienter, der har behov for forlænget ventilation i fravænningscentre (ikke ICU).

Objektiv:

At evaluere et computerdrevet systems evne til at forudsige fravænningsberedskab og sammenligne dette med en lægestyret protokol. CDS'en tilpasser løbende trykstøtten, reducerer gradvist ventilatorhjælpen i henhold til patientens evner og indikerer dermed fravænningsberedskab. Patienter, der opretholder spontan vejrtrækning i 7 dage efter fravænning, vil blive betragtet som værende fravænnet fra mekanisk ventilation.

Design og rammer:

Et enkelt center, randomiseret, kontrolleret klinisk studie ved Beit Rivka regionale fravænningscenter (RWC).

Patienter.

Denne undersøgelse vil blive udført på Beit Rivka geriatriske rehabiliteringshospital, Petah Tikva. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienten eller den juridiske repræsentant. Undersøgelsen vil omfatte 60 på hinanden følgende patienter, som opfylder alle inklusionskriterier efter stabilisering af de akutte helbredsproblemer, der førte til indlæggelse på henvisningshospitalet. Inklusionskriterier er som følger: trykstøtteventilation (PSV) i mindst 48 timer, plateautryk mindre end 30 cmH2O, PEEP < 6 cmH2O, PaO2/FIO2-forhold > 150 eller SaO2 > 94 % med FIO2 < end 0,5, pCO2 <55 mm Hg for normale patienter og < 65 m Hg for patienter med KOL, intet krav om inotrop støtte, kropstemperatur > 36,50C og < 38,50 C, stabil neurologisk status med Glasgow Coma Score (GCS) > 6, HgB > 8 mg %, systolisk blodtryk >90 mg Hg, gennemsnitligt arterielt tryk >65 mg Hg, fravær af beroligende medicin og tilgængelighed af CDS på tidspunktet for patientindlæggelse eller skift til trykstøttende ventilation (PSV). Patienter yngre end 60 eller ældre end 85 år, patienter på kronisk respiratorhjælp i hjemmet og patienter med beslutning om at begrænse livsopretholdende behandlinger vil blive udelukket.

Behandlingsgruppetildeling vil ske ved en forseglet kuvert ved indlæggelse på hospitalet. De behandlende læger vil ikke blive blændet med hensyn til behandlingsgrupperne.

Beskrivelse af det computerdrevne system.

CDS er et videnbaseret system indlejret i en ventilator (EVITA XL) (15, 16, 17). Det opnår tre hovedmål. For det første justerer CDS løbende PSV-niveauet baseret på respirationsfrekvens (RR), tidalvolumen (Vt) og slut-tidal partialtryk af CO2 (PETCO2) erhvervet fra ventilatoren i realtid og i gennemsnit over 2 min. Justeringen er sådan, at patienten holdes inden for en "komfortzone" defineret som en RR mellem 15-30 område (op til 34 hos patienter med neurologiske lidelser), Vt større end 300 ml (< 250 ml hvis kropsvægt < 55 kg) , og PETCO-2 mindre end 55 mm Hg (< 65 mmHg hos patienter med KOL). For det andet reducerer CDS gradvist ventilatorhjælpen ved at reducere PSV-niveauet efter mindst 30 minutters stabil ventilation inden for komfortzonen; reduktionen er med 2 eller 4 cm H20 afhængig af, om startniveauet er henholdsvis under eller over 20 cm H2O. For det tredje evaluerer CDS fravænningsberedskab: når PSV-niveauet når den forudindstillede minimale værdi (9 cm H2O hos trakeotomiserede patienter), starter CDS en observationsperiode, som fungerer som automatisk spontant vejrtrækningsforsøg. Efter uafbrudt ventilation ved det minimale PSV-niveau i 1 eller 2 timer (afhængigt af om det oprindelige PSV-niveau var over eller under 15 cm H2O), viser CDS en meddelelse om, at patienten er klar til at blive koblet fra ventilatoren. Efterforskeren vil have perfekt kendskab til systemet.

Forudsigelse af fravænning. Fravænningsberedskab som vurderet af CDS og af internisten vil blive registreret dagligt, dvs. hver morgen mellem kl. 10 og 11. Beslutningen vil blive anset for at være truffet af CDS over for lægen, når den blev truffet 1 dag i forvejen, dvs. den foregående morgen. Læger vil være opmærksomme på PSV-niveauet leveret af CDS og kunne tage højde for dette niveau i deres evaluering. Fravænningsprotokoller, der anvendes rutinemæssigt i centret, anbefaler en daglig vurdering for fravænning svarende til den, der anvendes af CDS. Patienter erklæres fravænnede, så snart lægen eller CDS forudsiger fravænningsberedskab. Kontrolgruppen afspejler plejestandarden før implementering af CDS. PS på 10 cm H2O eller højere indstilles manuelt. Efter 20 minutter, i fravær af tegn på dårlig tolerance, reduceres PSV med 4 eller 2 cm H20 (afhængig af initial PSV-niveau > eller < 20). Hvis dårlig tolerance over for fravænning er tydelig, stoppes progressionen af ​​fravænningen, og patienten revurderes 20 minutter senere for yderligere reduktion af PSV. PSV-niveauet sænkes til 9 cm H2O. Ved apnø genoptages SIMV. Hvis evalueringen er tilfredsstillende, kobles patienten fra ventilatoren. Patienten overvåges nøje for tegn på respirationssvigt, der kræver genoptagelse af mekanisk ventilation, samt for forekomst af andre komplikationer. RWC-opholdets længde på MV vil blive registreret.

Kliniske karakteristika, herunder alder, køn, antropometriske data, APACHE II-score, Functional Independence Measure (FIM), Mini Mental State Examination (MMSE), Geriatric Depression Scale (GDS), Mini Nutritional Assessment (MNA), temperatur, ny samtidig medicin, hånd grebsstyrke vil blive registreret.

Udløbet tidalvolumen, respirationsfrekvens, peak luftvejstryk, middelluftvejstryk, compliance, modstand, respirationsfrekvens til tidalvolumenforhold (f/Vt ), negativt inspiratorisk tryk (NIP), maksimalt inspiratorisk tryk (MIP), minutventilation (MV) , vil inspirationstiden blive registreret.

Andre elementer, der er relevante for mekanisk ventilationsstyring, omfatter estimering af arteriel blodgas, antallet af ændringer i ventilatorens indstillinger udført af sundhedspersonalet, antallet af overgange fra kontrolleret til assisteret ventilation og antallet af apnø- og højtryksalarmer.

De primære udfaldsvariable vil være varigheden af ​​mekanisk ventilation.

Seponering fra MV vil blive forsøgt, når primærlægen vurderer, at patienten er klar til at blive fravænnet, efter standardkriterierne. Mekanisk ventilation vil blive genoptaget under følgende omstændigheder: respirationsfrekvens over 35 vejrtrækninger/min, P02 under 65 mm Hg med FIO2 mindre end 0,6, ph 7,34 eller mindre, hjertefrekvens lig med eller over 1 10 slag min eller Øget med 20 % eller mere , eller hvis der opstår arytmier, systolisk blodtryk uden inotroper <90 mmHg eller over 20 % af normalt blodtryk, ukoordinerede thoraco-abdominale bevægelser, aktivering af hjælpemuskler, agitation eller deprimeret mental status eller overdreven svedtendens.

Et fravænningsforsøg vil blive betragtet som en fiasko, når patienten ikke tolererer fravænningsforsøget, patienter, der stadig bruger CDW på dag 60, og patienter kræver gentilslutning til MV. Fravænningsforsøg vil blive betragtet som vellykket, hvis spontan vejrtrækning opretholdes i mere end 168 timer (7 dage) efter frakobling fra MV.