Časná plicní rehabilitace po akutní exacerbaci CHOPN

Pozadí:

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), také někdy známá jako chronické astma, bronchitida nebo emfyzém, je důležitým zdravotním problémem. Mnoho lidí s CHOPN je přijato do nemocnice se zhoršením jejich příznaků, známým jako exacerbace. Hospitalizace pro akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) představují pro NHS obrovskou zátěž. Za poslední desetiletí se počet hospitalizací zvýšil o 50 % a roční náklady nemocnic na CHOPN ve Spojeném království dosahují více než 587 milionů liber. Po propuštění se někteří lidé z různých důvodů nevypořádají velmi dobře. Delší pobyt v nemocnici může vést ke svalové slabosti, zejména svalů nohou [1], ztrátě důvěry při provádění každodenních činností a zvýšené úzkosti [2]. Velká část těchto pacientů je po propuštění znovu přijata do nemocnice. Cílem studie je posoudit, zda účast na cvičebním a vzdělávacím programu krátce po propuštění může zaprvé zlepšit kapacitu cvičení a kvalitu života a zadruhé snížit využití zdravotních zdrojů a nákladů pro NHS.

Je známo, že cvičební a vzdělávací program známý jako plicní rehabilitace je prospěšný pro stabilní pacienty s CHOPN tím, že snižuje dušnost, zvyšuje cvičební kapacitu a zlepšuje kvalitu života. Nedávno jsme provedli pilotní studii, která prokázala, že časná plicní rehabilitace má značný krátkodobý přínos u pacientů s CHOPN, kteří byli nedávno propuštěni po přijetí do nemocnice pro zhoršení symptomů [3]. Předpokládáme, že tyto výhody jsou dlouhodobé a mohou snížit využívání zdrojů zdravotní péče a náklady pro NHS.

Reference:

1. Spruit, M.A., et al., Svalová síla během akutní exacerbace u hospitalizovaných pacientů s CHOPN a její vztah k CXCL8 a IGF-I. Thorax, 2003. 58(9): str. 752-6.
2. Seemungal, T.A., et al., Vliv exacerbace na kvalitu života u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. Am J Respir Crit Care Med, 1998. 157(5 Pt 1): Str. 1418-22.
3. Man, W.D., et al., Komunitní plicní rehabilitace po hospitalizaci pro akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci: randomizovaná kontrolovaná studie. BMJ, 2004. 329(7476): str. 1209.

Popis studia:

Na základě výsledků naší pilotní studie [1] předpokládáme, že časná plicní rehabilitace (EPR) vede k dlouhodobému zlepšení cvičební kapacity, kvality života, využití a výsledných nákladů na zdroje zdravotní péče, síly periferních svalů a úrovně denní aktivity. Nulová hypotéza je, že EPR nevede k významnému rozdílu ve výsledku ve srovnání s obvyklou péčí (UC).

EXPERIMENTÁLNÍ NÁVRH A METODY: Toto je prospektivní randomizovaná kontrolovaná klinická studie EPR vs. obvyklá péče. Při použití kontrolní skupiny lze statisticky významné rozdíly ve výsledcích připsat EPR. Ve skupině s UC není odepřena žádná léčba považovaná za součást rutinní péče.

Pacienti: Zkoumanými pacienty budou pacienti s akutní exacerbací CHOPN, kteří jsou registračním lékařem považováni za dostatečně nemocní, aby odůvodnili přijetí do nemocnice. Kritéria vyloučení budou zahrnovat významnou komorbiditu, která by mohla omezit cvičební trénink a účast na programu plicní rehabilitace v předchozím roce. Ústavní léčba bude zahrnovat standardní terapii (nebulizované bronchodilatátory, kyslík, neinvazivní ventilace (v případě potřeby), antibiotika a 1-2 týdenní kúru perorálního prednisolonu 30-40 mg denně). Při propuštění z nemocnice budou pacienti zařazeni buď do skupiny časné plicní rehabilitace (EPR) (do 7 dnů po propuštění z nemocnice) nebo obvyklé péče (UC), tj. rutinní ambulantní a primární péče.

PROTOKOL: 48 hodin před plánovaným propuštěním z nemocnice budou u všech pacientů provedena následující měření:

1. Testy funkce plic, včetně krevních plynů z ušního lalůčku, spirometrie, plicních objemů a transfer faktoru.
2. Antropometrické údaje, včetně výšky, hmotnosti, indexu tělesné hmotnosti, tělesné hmotnosti bez tuku (měřeno bioelektrickou impedancí)
3. Kapacita cvičení v terénu měřená inkrementální kyvadlovou chůzí, standardní externě stimulovanou, inkrementální, maximální, koridor-chůzí test [2].
4. Specifický a generický zdravotní stav pro onemocnění, měřený dotazníkem Chronic Respiratory Diseases Questionnaire (CRDQ) [3], St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) [4]. Rozhovory budou probíhat na oddělení plicních funkcí v King's College Hospital.
5. Testování kardiopulmonální zátěže u podskupiny dobrovolníků s měřením VO2, VCO2 a kyseliny mléčné.
6. Síla kvadricepsu mimovolní a volní: napětí kvadricepsu záškubů po supramaximální stimulaci n. femoralis a maximální izometrické volní kontrakci. Jedná se o bezbolestnou supramaximální metodu hodnocení síly a únavy kvadricepsu [5] [6].
7. Kapacita vytrvalostní chůze (vytrvalostní kyvadlová chůze)
8. Využití zdravotních zdrojů (viz dále). V ekonomickém hodnocení bude jako hlavní měřítko kvality života související se zdravím použit nástroj EuroQol (EQ-5D) [7].

Měření provedená na začátku se budou opakovat po 3 a 12 měsících. Je třeba poznamenat, že tato studie je prospektivní longitudinální studií, pacienti budou seznámeni se zátěžovými testy ve dnech před propuštěním, aby se minimalizoval efekt učení. Verbální povzbuzování během zátěžového testování bude standardizováno, aby se předešlo účinkům výzkumníků. Hodnotitel bude zaslepený vůči zásahu subjektu. Vzhledem k povaze zásahu však nebude možné subjekty před jejich zásahem zaslepit.

RANDOMIZACE: Při propuštění budou pacienti zařazeni buď do nemocničního ambulantního cvičebního rehabilitačního programu, nebo do běžné péče. Vzhledem ke studovaným počtům bude pro zajištění srovnatelných skupin použito přidělování ošetření pomocí minimalizační metody. V úvahu budou brány následující faktory:

1. Věk (nad a méně než 70 let)
2. Pohlaví muž žena)
3. Docházková vzdálenost přírůstkové kyvadlové dopravy z nemocnice (více nebo méně než 100 metrů).
4. Délka přijetí do nemocnice (více nebo méně než 7 dní)
5. FEV1 více nebo méně než 30 % předpovídané

INTERVENCE: Pacienti zařazení do skupiny EPR se do 7 dnů po propuštění z nemocnice zúčastní programu plicní rehabilitace. Bude sestávat ze dvou sezení týdně po dobu 8 týdnů a bude pod dohledem multidisciplinárního týmu složeného z fyzioterapeutů, ergoterapeutů, zdravotních sester a dietologů a také z klinického výzkumného pracovníka financovaného navrhovaným grantem. Každé sezení se skládá z 60 minut cvičení, které se skládá z aerobní chůze a cvičení na kole plus posilovacího a vytrvalostního cvičení dolních a horních končetin a 1 hodiny diskuse zaměřené na psychosociální problémy a otázky životního stylu se zvláštním důrazem na výživu a domácí aktivity. Skupina EPR také dostane individuální domácí cvičební program, který podporuje každodenní cvičení. Skupina UC bude pravidelně sledovat ambulantní a primární péči.

EKONOMIKA ZDRAVÍ: Nástroj EuroQol (EQ-5D) bude použit jako hlavní měřítko kvality života související se zdravím v ekonomickém hodnocení [9]. Byl vyvinut společnou skupinou evropských výzkumníků jako index založený na preferencích, vhodný pro výpočet QALY. EQ-5D je jedním ze dvou nástrojů, které se v současnosti doporučují pro použití v ekonomických hodnoceních [8]. Informace o využívání zdravotnických služeb pacienty budou shromažďovány na základě revizí nemocničních poznámek, odvolání pacientů a domácího deníku vydaného všem účastníkům studie. Zahrnuty zdroje budou: přijetí do nemocnice, dny hospitalizace, dny ITU, ambulantní konzultace, návštěvy A&E a chirurgie primární péče a návštěvy doma.

VELIKOST VZORKU: Naše předběžná pilotní studie byla navržena tak, aby detekovala 50metrový rozdíl v přírůstkové chůzi raketoplánu na 5% hladině významnosti s 90% výkonem. Na základě údajů o využití zdrojů ve zdravotnictví shromážděných z této pilotní studie by k detekci 50% snížení míry opětovného přijetí do nemocnice na 5% hladině významnosti s 80% výkonem vyžadovalo minimálně 60 pacientů (30 v každé skupině). V této studii navrhujeme studovat 80 pacientů

Reference:

1. Man, W.D., et al., Komunitní plicní rehabilitace po hospitalizaci pro akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci: randomizovaná kontrolovaná studie. BMJ, 2004. 329(7476): str. 1209.
2. Singh, S.J., et al., Vývoj testu invalidity pomocí kyvadlové chůze u pacientů s chronickou obstrukcí dýchacích cest. Thorax, 1992. 47(12): str. 1019-24.
3. Guyatt, G. H., et al., Míra kvality života pro klinické studie u chronického onemocnění plic. Thorax, 1987. 42(10): str. 773-8.
4. Jones, P.W., et al., Samokompletní měření zdravotního stavu pro chronické omezení průtoku vzduchu. St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis, 1992. 145(6): str. 1321-7.
5. Man, W.D., et al., Nedobrovolné hodnocení síly kosterního svalstva u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. Thorax, 2003. 58(8): str. 665-9.
6. Polkey, M.I., et al., Síla a únava kvadricepsu hodnocená magnetickou stimulací femorálního nervu u člověka. Svalový nerv, 1996. 19(5): str. 549-55.
7. Brooks, R., EuroQol: současný stav. Zdravotní politika, 1996. 37(1): str. 53-72.
8. Brazier, J., M. Deverill a C. Green, Přehled využití opatření zdravotního stavu v ekonomickém hodnocení. J Health Serv Res Policy, 1999. 4(3): str. 174-84.