Tidlig lungerehabilitering etter akutt KOLS-eksaserbasjon

Bakgrunn:

Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), også noen ganger kjent som kronisk astma, bronkitt eller emfysem, er et viktig helseproblem. Mange mennesker med KOLS blir innlagt på sykehus med en forverring av symptomene, kjent som en forverring. Sykehusinnleggelser for akutte forverringer av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en massiv belastning for NHS. I løpet av det siste tiåret har disse sykehusinnleggelsene økt med 50 %, og årlige sykehuskostnader for KOLS i Storbritannia beløper seg til mer enn 587 millioner pund. Etter å ha blitt utskrevet, klarer noen mennesker ikke å klare seg veldig bra på grunn av en rekke årsaker. Et lengre opphold på sykehus kan føre til muskelsvakhet, spesielt i benmusklene [1], tap av tillit til å utføre dagligdagse aktiviteter og økt angst [2]. En høy andel av disse pasientene blir reinnlagt på sykehus etter utskrivning. Målet med studien er å vurdere om oppmøte på et trenings- og utdanningsprogram kort tid etter utskrivning kan for det første forbedre treningskapasiteten og livskvaliteten, og for det andre redusere bruken av helseressurser og kostnader for NHS.

Det er kjent at et treningsprogram kjent som Pulmonal Rehabilitering er gunstig for stabile pasienter med KOLS ved å redusere pusten, øke treningskapasiteten og forbedre livskvaliteten. Vi har nylig utført en pilotstudie som har vist at tidlig lungerehabilitering har betydelige kortsiktige fordeler hos pasienter med KOLS som nylig har blitt skrevet ut etter sykehusinnleggelse på grunn av forverring av symptomene [3]. Vi antar at disse fordelene er langvarige, og kan redusere bruken av helseressurser og kostnader for NHS.

Referanser:

1. Spruit, M.A., et al., Muskelkraft under en akutt eksacerbasjon hos innlagte pasienter med KOLS og dets forhold til CXCL8 og IGF-I. Thorax, 2003. 58(9): s. 752-6.
2. Seemungal, T.A., et al., Effekt av eksacerbasjon på livskvalitet hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom. Am J Respir Crit Care Med, 1998. 157 (5 Pt 1): s. 1418-22.
3. Man, W.D., et al., Fellesskaps lungerehabilitering etter sykehusinnleggelse for akutte forverringer av kronisk obstruktiv lungesykdom: randomisert kontrollert studie. BMJ, 2004. 329(7476): s. 1209.

Beskrivelse av studien:

Basert på resultatene fra pilotstudien vår [1], antar vi at tidlig lungerehabilitering (EPR) fører til langsiktige forbedringer i treningskapasitet, livskvalitet, bruk og resulterende kostnader for helseressurser, perifer muskelstyrke og daglige aktivitetsnivåer. Nullhypotesen er at EPJ ikke fører til en signifikant forskjell i utfall sammenlignet med vanlig omsorg (UC).

EKSPERIMENTELL DESIGN OG METODER: Dette er en prospektiv randomisert kontrollert klinisk studie av EPJ vs. vanlig pleie. Ved å bruke en kontrollgruppe kan statistisk signifikante forskjeller i utfall tilskrives EPJ. Ingen behandling som anses å være en del av rutinemessig behandling holdes tilbake fra UC-gruppen.

Pasienter: Pasienter som er studert vil være de med en akutt forverring av KOLS som anses å være tilstrekkelig syke av legevakten til å garantere sykehusinnleggelse. Eksklusjonskriterier vil inkludere betydelig komorbiditet som kan begrense treningstrening, og oppmøte på et lungerehabiliteringsprogram i det foregående året. Innlagt behandling vil inkludere standardbehandling (nebuliserte bronkodilatatorer, oksygen, ikke-invasiv ventilasjon (hvis nødvendig), antibiotika og en 1-2 ukers kur med oral prednisolon 30-40 mg daglig). Ved utskrivning fra sykehus vil pasienter bli tildelt enten gruppen tidlig lungerehabilitering (EPR) (innen 7 dager etter utskrivning) eller vanlig behandling (UC), dvs. rutinemessig poliklinisk og primæroppfølging.

PROTOKOLL: I løpet av de 48 timene før planlagt sykehusutskrivning vil følgende målinger bli foretatt hos alle pasienter:

1. Lungefunksjonstester, inkludert blodgasser fra øreflippen, spirometri, lungevolumer og overføringsfaktor.
2. Antropometriske data, inkludert høyde, vekt, kroppsmasseindeks, mager kroppsmasse (målt ved bioelektrisk impedans)
3. Feltøvelseskapasitet målt ved inkrementell skyttelgang, en standard eksternt tempo, inkrementell, maksimal, korridor-gang-test [2].
4. Sykdomsspesifikk og generisk helsestatus, målt ved Chronic Respiratory Diseases Questionnaire (CRDQ) [3], St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) [4]. Intervjuer vil foregå på lungefunksjonsavdelingen ved King's College Hospital.
5. Hjerte- og lungetreningstesting hos en undergruppe av frivillige, med målinger av VO2 og VCO2 og melkesyre.
6. Ikke-frivillig og frivillig quadriceps styrke: rykk quadriceps spenning etter supramaksimal stimulering av femoral nerve og maksimal isometrisk frivillig sammentrekning. Dette er en smertefri supramaksimal metode for å vurdere quadriceps styrke og tretthet [5] [6].
7. Utholdenhetsgangkapasitet (utholdenhetsskyttelvandring)
8. Helseressursbruk (se senere). Instrumentet EuroQol (EQ-5D) [7] vil bli brukt som hovedmål på helserelatert livskvalitet i den økonomiske evalueringen.

Målingene gjort ved baseline vil bli gjentatt etter 3 og 12 måneder. Merk at denne studien er en prospektiv longitudinell studie, vil pasienter bli kjent med treningstestene i dagene før utskrivning for å minimere læringseffekten. Verbal oppmuntring under treningstesting vil bli standardisert for å unngå forskereffekter. Bedømmeren vil bli blindet for forsøkspersonens intervensjon. På grunn av intervensjonens art vil det imidlertid ikke være mulig å blinde forsøkspersonene for deres intervensjon.

RANDOMISERING: Ved utskrivelse vil pasienter bli tildelt enten et poliklinisk treningsrehabiliteringsprogram på sykehus eller vanlig behandling. På grunn av tallene som skal studeres, vil allokering av behandlinger ved hjelp av minimeringsmetoden bli brukt for å sikre sammenlignbare grupper. Følgende faktorer vil bli tatt i betraktning:

1. Alder (over og under 70)
2. Kjønn Mann Kvinne)
3. Sykehusutskrivning inkrementell skyttelgangavstand (mer eller mindre enn 100 meter).
4. Lengde på sykehusinnleggelse (mer eller mindre enn 7 dager)
5. FEV1 mer eller mindre enn 30 % spådd

INTERVENSJON: Pasienter som er allokert til EPJ-gruppen vil delta i et lungerehabiliteringsprogram innen 7 dager etter utskrivning fra sykehus. Denne vil bestå av to økter i uken i 8 uker, og vil bli veiledet av et tverrfaglig team bestående av fysioterapeuter, ergoterapeuter, sykepleiere og kostholdseksperter samt klinisk stipendiat finansiert av det foreslåtte stipendet. Hver økt består av 60 minutters trening, bestående av aerob gang- og sykkeltrening pluss styrke- og utholdenhetstrening i nedre og øvre lemmer, og 1 times diskusjon med fokus på psykososiale og livsstilsproblemer, med spesiell vekt på ernæring og hjemmeaktivitet. EPJ-gruppen vil også få et individualisert hjemmetreningsprogram som oppmuntrer til daglig trening. UC-gruppen vil få vanlig poliklinisk og primæroppfølging.

HELSEØKONOMI: Instrumentet EuroQol (EQ-5D) vil bli brukt som hovedmål på helserelatert livskvalitet i den økonomiske evalueringen [9]. Den er utviklet av en samarbeidsgruppe av europeiske forskere som en preferansebasert indeks, egnet for beregning av QALYs. EQ-5D er ett av to instrumenter som for tiden er anbefalt for bruk i økonomiske evalueringer [8]. Informasjon om pasienters bruk av helsetjenester vil bli samlet inn ved gjennomgang av sykehusnotater, tilbakekalling av pasienter og en hjemmedagbok utstedt til alle studiedeltakere. Ressursene som er inkludert vil være: sykehusinnleggelser, døgndager, ITU-dager, polikliniske konsultasjoner, akuttmottak og primærhelsekirurgi og hjemmebesøk.

PRØVESTØRRELSE: Vår foreløpige pilotstudie ble drevet for å oppdage en 50-meters forskjell i inkrementell skyttelgang på 5 % signifikansnivå med 90 % kraft. Basert på dataene om helseressursbruk som er samlet inn fra denne pilotstudien, vil det kreve minimum 60 pasienter (30 i hver gruppe) for å oppdage en 50 % reduksjon i reinnleggelsesraten på sykehus ved 5 % signifikansnivå med 80 % effekt. Vi foreslår å studere 80 pasienter i denne studien

Referanser:

1. Man, W.D., et al., Fellesskaps lungerehabilitering etter sykehusinnleggelse for akutte forverringer av kronisk obstruktiv lungesykdom: randomisert kontrollert studie. BMJ, 2004. 329(7476): s. 1209.
2. Singh, S.J., et al., Utvikling av en skyttelgangtest av funksjonshemming hos pasienter med kronisk luftveisobstruksjon. Thorax, 1992. 47(12): s. 1019-24.
3. Guyatt, G.H., et al., Et mål på livskvalitet for kliniske studier ved kronisk lungesykdom. Thorax, 1987. 42(10): s. 773-8.
4. Jones, P.W., et al., Et selvfullstendig mål på helsestatus for kronisk luftstrømsbegrensning. St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis, 1992. 145(6): s. 1321-7.
5. Man, W.D., et al., Ikke-frivillig vurdering av skjelettmuskelstyrke hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom. Thorax, 2003. 58(8): s. 665-9.
6. Polkey, M.I., et al., Quadriceps styrke og tretthet vurdert ved magnetisk stimulering av femurnerven hos mennesker. Muskelnerve, 1996. 19(5): s. 549-55.
7. Brooks, R., EuroQol: gjeldende tilstand. Helsepolitikk, 1996. 37(1): s. 53-72.
8. Brazier, J., M. Deverill og C. Green, En gjennomgang av bruken av helsestatusmål i økonomisk evaluering. J Health Serv Res Policy, 1999. 4(3): s. 174-84.