Wczesna rehabilitacja pulmonologiczna po ostrym zaostrzeniu POChP

Tło:

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zwana także przewlekłą astmą, zapaleniem oskrzeli lub rozedmą płuc, jest ważnym problemem zdrowotnym. Wiele osób z POChP jest przyjmowanych do szpitala z powodu pogorszenia objawów, znanego jako zaostrzenie. Hospitalizacje z powodu ostrych zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) stanowią ogromne obciążenie dla NHS. W ciągu ostatniej dekady liczba hospitalizacji wzrosła o 50%, a roczne koszty leczenia POChP w Wielkiej Brytanii wynoszą ponad 587 milionów funtów. Po wypisaniu ze szpitala niektórzy ludzie z różnych powodów nie radzą sobie zbyt dobrze. Przedłużający się pobyt w szpitalu może prowadzić do osłabienia mięśni, zwłaszcza mięśni nóg [1], utraty pewności w wykonywaniu codziennych czynności oraz zwiększonego lęku [2]. Duża część tych pacjentów jest ponownie przyjmowana do szpitala po wypisaniu ze szpitala. Celem badania jest ocena, czy uczestnictwo w programie ćwiczeń i edukacji krótko po wypisaniu ze szpitala może po pierwsze poprawić wydolność fizyczną i jakość życia, a po drugie zmniejszyć zużycie zasobów zdrowotnych i koszty ponoszone przez NHS.

Wiadomo, że trening fizyczny i program edukacyjny znany jako Rehabilitacja Pulmonologiczna jest korzystny dla stabilnych pacjentów z POChP poprzez zmniejszenie duszności, zwiększenie wydolności wysiłkowej i poprawę jakości życia. Niedawno przeprowadziliśmy badanie pilotażowe, które wykazało, że wczesna rehabilitacja oddechowa przynosi znaczne krótkoterminowe korzyści u pacjentów z POChP, którzy zostali niedawno wypisani ze szpitala po przyjęciu do szpitala z powodu pogorszenia objawów [3]. Stawiamy hipotezę, że korzyści te są długotrwałe i mogą zmniejszyć wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej i koszty ponoszone przez NHS.

Bibliografia:

1. Spruit, M.A. i wsp., Siła mięśniowa podczas ostrego zaostrzenia u hospitalizowanych pacjentów z POChP i jej związek z CXCL8 i IGF-I. Klatka piersiowa, 2003. 58(9): str. 58 ust. 752-6.
2. Seemungal, T.A. i wsp., Wpływ zaostrzenia na jakość życia pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Am J Respir Crit Care Med, 1998. 157(5 Pkt 1): s. 1418-22.
3. Man, WD i wsp., Społeczna rehabilitacja płuc po hospitalizacji z powodu ostrych zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: randomizowane badanie kontrolowane. BMJ, 2004. 329(7476): str. 1209.

Opis badania:

Na podstawie wyników naszego badania pilotażowego [1] postawiliśmy hipotezę, że wczesna rehabilitacja oddechowa (EPR) prowadzi do długoterminowej poprawy wydolności wysiłkowej, jakości życia, wykorzystania i wynikających z tego kosztów zasobów opieki zdrowotnej, siły mięśni obwodowych i poziomu codziennej aktywności. Hipoteza zerowa głosi, że EPR nie prowadzi do istotnej różnicy w wynikach w porównaniu ze zwykłą opieką (UC).

PROJEKT EKSPERYMENTALNY I METODY: Jest to prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne EPR w porównaniu ze zwykłą opieką. Wykorzystując grupę kontrolną, statystycznie istotne różnice w wynikach można przypisać EPR. Żadne leczenie uważane za część rutynowej opieki nie jest wstrzymywane z grupy UC.

Pacjenci: Badanymi pacjentami będą pacjenci z ostrym zaostrzeniem POChP, których stan zdrowia zostanie uznany przez dyżurnego rejestratora medycznego za wystarczający do przyjęcia do szpitala. Kryteria wykluczenia będą obejmować znaczną współchorobowość, która może ograniczać trening fizyczny oraz udział w programie rehabilitacji oddechowej w poprzednim roku. Leczenie szpitalne będzie obejmowało standardową terapię (leki rozszerzające oskrzela w nebulizacji, tlen, nieinwazyjna wentylacja (jeśli jest wymagana), antybiotyki i 1-2-tygodniowy kurs doustnego prednizolonu w dawce 30-40 mg na dobę). Przy wypisie ze szpitala pacjenci zostaną przydzieleni albo do grupy wczesnej rehabilitacji oddechowej (EPR) (w ciągu 7 dni od wypisu ze szpitala), albo do zwykłej opieki (UC), tj. rutynowej obserwacji ambulatoryjnej i podstawowej opieki zdrowotnej.

PROTOKÓŁ: W ciągu 48 godzin przed planowanym wypisem ze szpitala u wszystkich pacjentów zostaną wykonane następujące pomiary:

1. Testy czynnościowe płuc, w tym gazometrię płatka ucha, spirometrię, objętość płuc i transfer factor.
2. Dane antropometryczne, w tym wzrost, waga, wskaźnik masy ciała, beztłuszczowa masa ciała (mierzona za pomocą impedancji bioelektrycznej)
3. Wydolność wysiłkowa w terenie mierzona za pomocą przyrostowego chodu wahadłowego, standardowego testu chodu po korytarzu z tempem zewnętrznym, przyrostowego, maksymalnego [2].
4. Specyficzny dla choroby i ogólny stan zdrowia, mierzony za pomocą kwestionariusza Chronic Respiratory Diseases Questionnaire (CRDQ) [3], St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) [4]. Rozmowy kwalifikacyjne odbędą się na oddziale czynności płuc King's College Hospital.
5. Test wysiłkowy krążeniowo-oddechowy w podgrupie ochotników, z pomiarami VO2 i VCO2 oraz kwasu mlekowego.
6. Siła mimowolna i wolicjonalna mięśnia czworogłowego: drgające napięcie mięśnia czworogłowego po supramaksymalnej stymulacji nerwu udowego i maksymalnym izometrycznym dobrowolnym skurczu. Jest to bezbolesna supramaksymalna metoda oceny siły i zmęczenia mięśnia czworogłowego uda [5] [6].
7. Zdolność marszu wytrzymałościowego (chód wahadłowy wytrzymałościowy)
8. Wykorzystanie zasobów zdrowotnych (zobacz dalej). Narzędzie EuroQol (EQ-5D) [7] będzie wykorzystywane jako główna miara jakości życia związanej ze zdrowiem w ocenie ekonomicznej.

Pomiary wykonane na początku badania zostaną powtórzone po 3 i 12 miesiącach. Należy zauważyć, że ponieważ to badanie jest prospektywnym badaniem podłużnym, pacjenci zostaną zapoznani z testami wysiłkowymi na kilka dni przed wypisem, aby zminimalizować efekt uczenia się. Werbalne zachęty podczas testów wysiłkowych zostaną ustandaryzowane, aby uniknąć efektu badacza. Oceniający będzie ślepy na interwencję podmiotu. Jednak ze względu na charakter interwencji nie będzie możliwe zaślepienie badanych na ich interwencję.

RANDOMIZACJA: W chwili wypisu pacjenci zostaną przydzieleni do programu ambulatoryjnej rehabilitacji ruchowej w szpitalu lub do zwykłej opieki. Ze względu na badane liczebności przydział zabiegów metodą minimalizacji zostanie zastosowany w celu zapewnienia porównywalności grup. Pod uwagę zostaną wzięte następujące czynniki:

1. Wiek (powyżej i poniżej 70 lat)
2. Płeć Mężczyzna Kobieta)
3. Dystans spacerowy do wypisu ze szpitala (mniej lub więcej niż 100 metrów).
4. Długość hospitalizacji (więcej lub mniej niż 7 dni)
5. FEV1 mniej lub więcej niż 30% wartości należnej

INTERWENCJA: Pacjenci przydzieleni do grupy EPR będą uczestniczyć w programie rehabilitacji oddechowej w ciągu 7 dni od wypisu ze szpitala. Będzie się to składało z dwóch sesji tygodniowo przez 8 tygodni i będzie nadzorowane przez multidyscyplinarny zespół składający się z fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych, pielęgniarek i dietetyków, a także pracownika badań klinicznych finansowanego z proponowanego grantu. Każda sesja składa się z 60 minut ćwiczeń, na które składają się aerobowe ćwiczenia marszowe i rowerowe oraz ćwiczenia wzmacniające i wytrzymałościowe kończyn dolnych i górnych oraz 1 godzina dyskusji skupiającej się na kwestiach psychospołecznych i związanych ze stylem życia, ze szczególnym uwzględnieniem odżywiania i aktywności domowej. Grupa EPR otrzyma również zindywidualizowany program ćwiczeń w domu, zachęcający do codziennych ćwiczeń. Grupa UC będzie podlegać zwykłej obserwacji ambulatoryjnej i podstawowej opieki zdrowotnej.

EKONOMIKA ZDROWIA: Narzędzie EuroQol (EQ-5D) będzie wykorzystywane jako główna miara jakości życia związanej ze zdrowiem w ocenie ekonomicznej [9]. Został opracowany przez współpracującą grupę europejskich naukowców jako wskaźnik oparty na preferencjach, odpowiedni do obliczania QALY. EQ-5D jest jednym z dwóch obecnie zalecanych narzędzi do oceny ekonomicznej [8]. Informacje na temat korzystania przez pacjentów z usług zdrowotnych będą zbierane poprzez przegląd notatek szpitalnych, wywiady z pacjentami oraz dzienniczek domowy wydawany wszystkim uczestnikom badania. Uwzględnione zasoby będą obejmowały: przyjęcia do szpitala, dni pobytu w szpitalu, dni na OIOM-ie, konsultacje ambulatoryjne, wizyty na pogotowiu ratunkowym oraz operacje w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i wizyty domowe.

WIELKOŚĆ PRÓBY: Nasze wstępne badanie pilotażowe miało moc pozwalającą na wykrycie 50-metrowej różnicy w przyrostowym marszu wahadłowym na poziomie istotności 5% z mocą 90%. Na podstawie danych dotyczących wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej zebranych w ramach tego badania pilotażowego wykrycie 50% redukcji wskaźnika ponownych przyjęć do szpitala na poziomie istotności 5% z mocą 80% wymagałoby co najmniej 60 pacjentów (po 30 w każdej grupie). W tym badaniu proponujemy przebadać 80 pacjentów

Bibliografia:

1. Man, WD i wsp., Społeczna rehabilitacja płuc po hospitalizacji z powodu ostrych zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: randomizowane badanie kontrolowane. BMJ, 2004. 329(7476): str. 1209.
2. Singh, S.J. i wsp., Opracowanie testu wahadłowego chodzenia na niepełnosprawność u pacjentów z przewlekłą niedrożnością dróg oddechowych. Klatka piersiowa, 1992. 47(12): s. 1019-24.
3. Guyatt, GH i in., Miara jakości życia w badaniach klinicznych w przewlekłej chorobie płuc. Klatka piersiowa, 1987. 42(10): str. 773-8.
4. Jones, P.W. i wsp., Samouzupełniająca miara stanu zdrowia w przypadku przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza. Kwestionariusz oddechowy św. Jerzego. Am Rev Respir Dis, 1992. 145(6): str. 1321-7.
5. Man, W.D. i in., Bezwolna ocena siły mięśni szkieletowych u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Klatka piersiowa, 2003. 58(8): str. 58 ust. 665-9.
6. Polkey, MI i in., Siła i zmęczenie mięśnia czworogłowego uda oceniane przez stymulację magnetyczną nerwu udowego u człowieka. Nerw mięśniowy, 1996. 19(5): str. 549-55.
7. Brooks, R., EuroQol: obecny stan rzeczy. Polityka zdrowotna, 1996. 37 ust. 1: str. 37 ust. 53-72.
8. Brazier, J., M. Deverill i C. Green, Przegląd wykorzystania środków stanu zdrowia w ocenie ekonomicznej. J Health Serv Res Policy, 1999. 4 ust. 3: s. 174-84.