Pulmonale Frührehabilitation nach akuter COPD-Exazerbation

Hintergrund:

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), manchmal auch als chronisches Asthma, Bronchitis oder Emphysem bekannt, ist ein wichtiges Gesundheitsproblem. Viele Menschen mit COPD werden mit einer Verschlechterung ihrer Symptome, die als Exazerbation bezeichnet wird, ins Krankenhaus eingeliefert. Krankenhauseinweisungen wegen akuter Exazerbationen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) sind eine massive Belastung für den NHS. In den letzten zehn Jahren sind diese Krankenhauseinweisungen um 50 % gestiegen, und die jährlichen Krankenhauskosten für COPD im Vereinigten Königreich belaufen sich auf mehr als 587 Millionen £. Nach der Entlassung kommen manche Menschen aus verschiedenen Gründen nicht sehr gut zurecht. Ein längerer Krankenhausaufenthalt kann zu Muskelschwäche, insbesondere der Beinmuskulatur [1], einem Vertrauensverlust bei alltäglichen Aktivitäten und erhöhter Angst führen [2]. Ein hoher Anteil dieser Patienten wird nach der Entlassung wieder stationär aufgenommen. Ziel der Studie ist es zu beurteilen, ob die Teilnahme an einem Bewegungstrainings- und Schulungsprogramm kurz nach der Entlassung erstens die körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität verbessern und zweitens den Verbrauch von Gesundheitsressourcen und die Kosten für den NHS reduzieren kann.

Es ist bekannt, dass ein als Lungenrehabilitation bekanntes Übungs- und Schulungsprogramm für stabile Patienten mit COPD von Vorteil ist, indem es die Atemnot reduziert, die körperliche Leistungsfähigkeit erhöht und die Lebensqualität verbessert. Wir haben kürzlich eine Pilotstudie durchgeführt, die gezeigt hat, dass die frühe pulmonale Rehabilitation einen erheblichen kurzfristigen Nutzen bei Patienten mit COPD hat, die kürzlich nach einer Krankenhauseinweisung wegen Verschlechterung ihrer Symptome entlassen wurden [3]. Wir gehen davon aus, dass diese Vorteile langanhaltend sind und den Verbrauch von Gesundheitsressourcen und Kosten für den NHS reduzieren können.

Verweise:

1. Spruit, M.A., et al., Muskelkraft während einer akuten Exazerbation bei Krankenhauspatienten mit COPD und ihre Beziehung zu CXCL8 und IGF-I. Thorax, 2003. 58(9): p. 752-6.
2. Seemungal, T.A., et al., Wirkung einer Exazerbation auf die Lebensqualität bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung. Am J. Respir Crit Care Med, 1998. 157 (5 Punkt 1): p. 1418-22.
3. Man, W.D., et al., Gemeinschaftliche Lungenrehabilitation nach Krankenhausaufenthalt wegen akuter Exazerbationen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung: randomisierte kontrollierte Studie. BMJ, 2004. 329(7476): p. 1209.

Beschreibung der Studie:

Basierend auf den Ergebnissen unserer Pilotstudie [1] stellen wir die Hypothese auf, dass die frühe pulmonale Rehabilitation (EPR) zu langfristigen Verbesserungen der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Lebensqualität, der Nutzung und der daraus resultierenden Kosten von Gesundheitsressourcen, der peripheren Muskelkraft und des täglichen Aktivitätsniveaus führt. Die Nullhypothese besagt, dass die EPR im Vergleich zur üblichen Versorgung (UC) zu keinem signifikanten Unterschied im Ergebnis führt.

EXPERIMENTELLES DESIGN UND METHODEN: Dies ist eine prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie von EPR im Vergleich zur üblichen Behandlung. Durch die Verwendung einer Kontrollgruppe können statistisch signifikante Unterschiede im Ergebnis auf EPR zurückgeführt werden. Der UC-Gruppe wird keine Behandlung vorenthalten, die als Teil der Routineversorgung angesehen wird.

Patienten: Untersucht werden Patienten mit einer akuten COPD-Exazerbation, die vom diensthabenden medizinischen Standesbeamten als ausreichend unwohl eingestuft werden, um eine Krankenhauseinweisung zu rechtfertigen. Zu den Ausschlusskriterien gehören eine signifikante Komorbidität, die das körperliche Training einschränken könnte, und die Teilnahme an einem Lungenrehabilitationsprogramm im vorangegangenen Jahr. Die stationäre Behandlung umfasst eine Standardtherapie (vernebelte Bronchodilatatoren, Sauerstoff, nicht-invasive Beatmung (falls erforderlich), Antibiotika und eine 1-2-wöchige Behandlung mit oralem Prednisolon 30-40 mg täglich). Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus werden die Patienten entweder der Gruppe der frühen Lungenrehabilitation (EPR) (innerhalb von 7 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus) oder der Regelversorgung (UC) zugeteilt, d. h. der routinemäßigen ambulanten und hausärztlichen Nachsorge.

PROTOKOLL: In den 48 Stunden vor der geplanten Entlassung aus dem Krankenhaus werden bei allen Patienten die folgenden Messungen durchgeführt:

1. Lungenfunktionstests, einschließlich Blutgase aus dem Ohrläppchen, Spirometrie, Lungenvolumen und Transferfaktor.
2. Anthropometrische Daten, einschließlich Größe, Gewicht, Body-Mass-Index, fettfreie Körpermasse (gemessen anhand der bioelektrischen Impedanz)
3. Feldübungskapazität, gemessen durch den inkrementellen Shuttle-Walk, ein standardmäßiger extern stimulierter, inkrementeller, maximaler Korridor-Gehtest [2].
4. Krankheitsspezifischer und allgemeiner Gesundheitszustand, gemessen mit dem Chronic Respiratory Diseases Questionnaire (CRDQ) [3], St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) [4]. Die Interviews finden in der Lungenfunktionsabteilung des King's College Hospital statt.
5. Kardiopulmonale Belastungstests bei einer Untergruppe von Freiwilligen mit Messungen von VO2, VCO2 und Milchsäure.
6. Nicht gewollte und gewollte Quadrizepskraft: zuckende Quadrizepsspannung nach supramaximaler Stimulation des N. femoralis und maximaler isometrischer willkürlicher Kontraktion. Dies ist eine schmerzlose supramaximale Methode zur Beurteilung der Kraft und Ermüdung des Quadrizeps [5] [6].
7. Ausdauergehfähigkeit (Ausdauer-Shuttle-Walk)
8. Nutzung von Gesundheitsressourcen (siehe später). Das EuroQol (EQ-5D)-Instrument [7] wird als Hauptmaß für die gesundheitsbezogene Lebensqualität in der ökonomischen Bewertung verwendet.

Die zu Studienbeginn durchgeführten Messungen werden nach 3 und 12 Monaten wiederholt. Da es sich bei dieser Studie um eine prospektive Längsschnittstudie handelt, werden die Patienten in den Tagen vor der Entlassung mit den Belastungstests vertraut gemacht, um den Lerneffekt zu minimieren. Die verbale Ermutigung während des Belastungstests wird standardisiert, um Forschereffekte zu vermeiden. Der Assessor wird gegenüber der Intervention des Subjekts geblendet. Aufgrund der Art der Intervention wird es jedoch nicht möglich sein, die Probanden gegenüber ihrer Intervention zu blenden.

RANDOMISIERUNG: Bei der Entlassung werden die Patienten entweder einem ambulanten Bewegungsrehabilitationsprogramm des Krankenhauses oder der üblichen Pflege zugewiesen. Aufgrund der zu untersuchenden Zahlen wird eine Zuordnung der Behandlungen nach der Minimierungsmethode verwendet, um vergleichbare Gruppen zu gewährleisten. Dabei werden folgende Faktoren berücksichtigt:

1. Alter (über und unter 70)
2. Geschlecht Männlich Weiblich)
3. Krankenhausentlassung inkrementeller Shuttle-Fußweg (mehr oder weniger als 100 Meter).
4. Dauer der Krankenhauseinweisung (mehr oder weniger als 7 Tage)
5. FEV1 mehr oder weniger als 30 % vorhergesagt

INTERVENTION: Patienten, die der EPR-Gruppe zugeteilt werden, nehmen innerhalb von 7 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus an einem Lungenrehabilitationsprogramm teil. Diese besteht aus zwei Sitzungen pro Woche für 8 Wochen und wird von einem multidisziplinären Team betreut, das aus Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Krankenschwestern und Ernährungsberatern sowie dem durch das vorgeschlagene Stipendium finanzierten klinischen Forschungsstipendiaten besteht. Jede Sitzung besteht aus 60-minütigen Übungen, bestehend aus aeroben Geh- und Radfahrübungen sowie Kraft- und Ausdauerübungen für die unteren und oberen Gliedmaßen, und einer einstündigen Diskussion mit Schwerpunkt auf psychosozialen und Lebensstilproblemen, mit besonderem Schwerpunkt auf Ernährung und häuslichen Aktivitäten. Die EPR-Gruppe erhält auch ein individuelles Heimübungsprogramm, das zur täglichen Bewegung anregt. Die UC-Gruppe erhält die übliche ambulante und hausärztliche Nachsorge.

GESUNDHEITSÖKONOMIE: Das Instrument EuroQol (EQ-5D) wird als Hauptmaß der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in der ökonomischen Bewertung verwendet [9]. Er wurde von einer kollaborativen Gruppe europäischer Forscher als präferenzbasierter Index entwickelt, der für die Berechnung von QALYs geeignet ist. Der EQ-5D ist eines von zwei Instrumenten, die derzeit für den Einsatz in ökonomischen Evaluationen empfohlen werden [8]. Informationen über die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten durch Patienten werden durch eine Überprüfung von Krankenhausnotizen, Patientenrückrufen und einem Heimtagebuch gesammelt, das an alle Studienteilnehmer ausgegeben wird. Die eingeschlossenen Ressourcen sind: Krankenhauseinweisungen, stationäre Tage, ITU-Tage, ambulante Konsultationen, A&E-Besuche sowie Operationen in der Grundversorgung und Hausbesuche.

PROBENUMFANG: Unsere vorläufige Pilotstudie war darauf ausgelegt, einen 50-Meter-Unterschied beim inkrementellen Shuttle-Gehen auf dem Signifikanzniveau von 5 % mit 90 % Aussagekraft zu erkennen. Basierend auf den Daten zur Nutzung von Gesundheitsressourcen, die in dieser Pilotstudie gesammelt wurden, wären mindestens 60 Patienten (30 in jeder Gruppe) erforderlich, um eine 50-prozentige Verringerung der Wiedereinweisungsrate in Krankenhäuser auf dem 5-%-Signifikanzniveau mit 80-prozentiger Aussagekraft festzustellen. Wir schlagen vor, 80 Patienten in dieser Studie zu untersuchen

Verweise:

1. Man, W.D., et al., Gemeinschaftliche Lungenrehabilitation nach Krankenhausaufenthalt wegen akuter Exazerbationen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung: randomisierte kontrollierte Studie. BMJ, 2004. 329(7476): p. 1209.
2. Singh, S.J., et al., Entwicklung eines Shuttle-Gehtests für Behinderungen bei Patienten mit chronischer Atemwegsobstruktion. Thorax, 1992. 47(12): p. 1019-24.
3. Guyatt, G.H., et al., Ein Maß für die Lebensqualität für klinische Studien bei chronischen Lungenerkrankungen. Thorax, 1987. 42(10): p. 773-8.
4. Jones, P.W., et al., Eine selbstvollständige Messung des Gesundheitszustands bei chronischer Einschränkung des Luftstroms. Der St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev. Respir Dis, 1992. 145(6): p. 1321-7.
5. Man, W.D., et al., Unwillkürliche Beurteilung der Skelettmuskelkraft bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung. Thorax, 2003. 58(8): p. 665-9.
6. Polkey, M.I., et al., Kraft und Ermüdung des Quadrizeps, bewertet durch magnetische Stimulation des N. femoralis beim Menschen. Muskelnerv, 1996. 19(5): p. 549-55.
7. Brooks, R., EuroQol: der aktuelle Stand der Dinge. Gesundheitspolitik, 1996. 37(1): p. 53-72.
8. Brazier, J., M. Deverill und C. Green, Eine Überprüfung der Verwendung von Gesundheitszustandsmaßen bei der wirtschaftlichen Bewertung. J Health Serv Res Policy, 1999. 4(3): p. 174-84.