Ранняя легочная реабилитация после обострения ХОБЛ

Фон:

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), также известная как хроническая астма, бронхит или эмфизема, представляет собой серьезную проблему для здоровья. Многие люди с ХОБЛ попадают в больницу с ухудшением их симптомов, известным как обострение. Госпитализация по поводу острых обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является огромным бременем для NHS. За последнее десятилетие количество госпитализаций увеличилось на 50%, а ежегодные расходы больниц при ХОБЛ в Великобритании составляют более 587 миллионов фунтов стерлингов. После выписки некоторые люди не очень хорошо справляются по разным причинам. Длительное пребывание в стационаре может привести к мышечной слабости, особенно мышц ног [1], потере уверенности в выполнении повседневных дел и повышенной тревожности [2]. Значительная часть этих пациентов повторно госпитализируется после выписки. Цель исследования - оценить, может ли посещение программы тренировок и обучения физическим упражнениям вскоре после выписки, во-первых, улучшить переносимость физических упражнений и качество жизни, а во-вторых, сократить использование ресурсов здравоохранения и расходы для NHS.

Известно, что программа физических упражнений и обучения, известная как легочная реабилитация, полезна для стабильных пациентов с ХОБЛ, уменьшая одышку, повышая переносимость физических нагрузок и улучшая качество жизни. Недавно мы провели пилотное исследование, которое показало, что ранняя легочная реабилитация имеет значительные краткосрочные преимущества у пациентов с ХОБЛ, недавно выписанных после госпитализации по поводу ухудшения их симптомов [3]. Мы предполагаем, что эти преимущества носят долгосрочный характер и могут сократить использование ресурсов здравоохранения и затраты для NHS.

Использованная литература:

1. Спруит, М.А., и др., Мышечная сила во время острого обострения у госпитализированных пациентов с ХОБЛ и ее связь с CXCL8 и IGF-I. Торакс, 2003. 58(9): с. 752-6.
2. Seemungal, T.A., et al., Влияние обострения на качество жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med, 1998. 157(5 ч. 1): с. 1418-22.
3. Мэн В.Д. и др., Легочная реабилитация в сообществе после госпитализации по поводу острых обострений хронической обструктивной болезни легких: рандомизированное контролируемое исследование. БМЖ, 2004. 329(7476): с. 1209.

Описание исследования:

Основываясь на результатах нашего пилотного исследования [1], мы предполагаем, что ранняя легочная реабилитация (РЛР) приводит к долгосрочным улучшениям переносимости физических нагрузок, качества жизни, использования и, как следствие, затрат ресурсов здравоохранения, периферической мышечной силы и уровня ежедневной активности. Нулевая гипотеза состоит в том, что ЭПР не приводит к существенной разнице в результатах по сравнению с обычным лечением (ОК).

ПЛАНИРОВКА ЭКСПЕРИМЕНТА И МЕТОДЫ. Это проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование ЭПР по сравнению с обычной помощью. При использовании контрольной группы статистически значимые различия в исходах могут быть связаны с ЭПР. Никакое лечение, считающееся частью рутинной помощи, не отменяется для группы ЯК.

Пациенты. Исследуемые пациенты будут иметь острое обострение ХОБЛ, которое дежурный медицинский регистратор сочтет достаточно плохим, чтобы оправдать госпитализацию. Критерии исключения будут включать серьезное сопутствующее заболевание, которое может ограничить физические упражнения, и посещение программы легочной реабилитации в предыдущем году. Стационарное лечение будет включать стандартную терапию (ингаляционные бронходилататоры, кислород, неинвазивная вентиляция легких (при необходимости), антибиотики и 1–2-недельный курс перорального приема преднизолона 30–40 мг в день). При выписке из больницы пациенты распределяются либо в группу ранней легочной реабилитации (РЛР) (в течение 7 дней после выписки из больницы), либо в группу обычного лечения (ОК), т. е. обычное амбулаторное и первичное наблюдение.

ПРОТОКОЛ: За 48 часов до запланированной выписки из больницы у всех пациентов будут проведены следующие измерения:

1. Легочные функциональные тесты, включая газы крови в мочке уха, спирометрию, объемы легких и фактор переноса.
2. Антропометрические данные, включая рост, вес, индекс массы тела, безжировую массу тела (измеряемую с помощью биоэлектрического импеданса)
3. Способность к физической нагрузке, измеренная с помощью постепенной челночной ходьбы, стандартного теста с внешним стимулированием, постепенной максимальной ходьбы по коридору [2].
4. Специфическое и общее состояние здоровья, определяемое с помощью Опросника хронических респираторных заболеваний (CRDQ) [3], Респираторного опросника Святого Георгия (SGRQ) [4]. Интервью будут проходить в отделении функции легких в больнице Королевского колледжа.
5. Сердечно-легочное нагрузочное тестирование у группы добровольцев с измерением VO2, VCO2 и молочной кислоты.
6. Непроизвольная и волевая сила четырехглавой мышцы: подергивание напряжения четырехглавой мышцы после супрамаксимальной стимуляции бедренного нерва и максимального изометрического произвольного сокращения. Это безболезненный супрамаксимальный метод оценки силы и утомляемости четырехглавой мышцы бедра [5][6].
7. Выносливость при ходьбе (челночная ходьба на выносливость)
8. Использование ресурсов здоровья (см. далее). Инструмент EuroQol (EQ-5D) [7] будет использоваться в качестве основного показателя качества жизни, связанного со здоровьем, в экономической оценке.

Измерения, сделанные на исходном уровне, будут повторяться через 3 и 12 месяцев. Следует отметить, что, поскольку это исследование является проспективным лонгитюдным, пациенты будут ознакомлены с нагрузочными тестами за несколько дней до выписки, чтобы свести к минимуму эффект обучения. Устное поощрение во время нагрузочного тестирования будет стандартизировано, чтобы избежать эффекта исследователя. Оценщик будет слеп к вмешательству субъекта. Однако из-за характера вмешательства невозможно скрыть субъекты от их вмешательства.

Рандомизация: при выписке пациенты будут распределены либо на амбулаторную программу лечебной физкультуры в больнице, либо на обычный уход. Из-за количества изучаемых групп лечение будет распределяться по методу минимизации, чтобы обеспечить сопоставимость групп. Будут учитываться следующие факторы:

1. Возраст (выше и ниже 70 лет)
2. Пол Мужской Женский)
3. Пошаговое расстояние пешей прогулки при выписке из больницы (более или менее 100 метров).
4. Продолжительность госпитализации (более или менее 7 дней)
5. ОФВ1 больше или меньше 30% от должного

ВМЕШАТЕЛЬСТВО: Пациенты, отнесенные к группе EPR, будут проходить программу легочной реабилитации в течение 7 дней после выписки из больницы. Он будет состоять из двух сеансов в неделю в течение 8 недель и будет контролироваться междисциплинарной командой, состоящей из физиотерапевтов, эрготерапевтов, медсестер и диетологов, а также научного сотрудника по клиническим исследованиям, финансируемого за счет предлагаемого гранта. Каждое занятие состоит из 60-минутных упражнений, включающих аэробную ходьбу и езду на велосипеде, а также упражнения на силу и выносливость нижних и верхних конечностей, а также 1 час обсуждения психосоциальных вопросов и вопросов образа жизни с особым акцентом на питании и домашней активности. Группе EPR также будет предоставлена ​​индивидуальная программа домашних упражнений, поощряющая ежедневные упражнения. Группа НЯК получит обычное последующее амбулаторное и первичное наблюдение.

ЭКОНОМИКА ЗДОРОВЬЯ: инструмент EuroQol (EQ-5D) будет использоваться в качестве основного показателя качества жизни, связанного со здоровьем, в экономической оценке [9]. Он был разработан совместной группой европейских исследователей как основанный на предпочтениях индекс, подходящий для расчета QALY. EQ-5D является одним из двух инструментов, рекомендуемых в настоящее время для использования в экономических оценках [8]. Информация об использовании пациентами медицинских услуг будет собираться путем изучения историй болезни, отзывов пациентов и домашних дневников, выдаваемых всем участникам исследования. Включенные ресурсы будут включать: госпитализацию, стационарные дни, ITU-дни, амбулаторные консультации, неотложную помощь, первичную хирургию и визиты на дом.

РАЗМЕР ВЫБОРКИ: Наше предварительное экспериментальное исследование было направлено на выявление 50-метровой разницы в увеличении челночной ходьбы при уровне значимости 5% с мощностью 90%. Основываясь на данных об использовании ресурсов здравоохранения, собранных в ходе этого пилотного исследования, для выявления снижения частоты повторных госпитализаций на 50 % при уровне значимости 5 % и мощности 80 % потребуется как минимум 60 пациентов (по 30 в каждой группе). Мы предлагаем изучить 80 пациентов в этом исследовании

Использованная литература:

1. Мэн В.Д. и др., Легочная реабилитация в сообществе после госпитализации по поводу острых обострений хронической обструктивной болезни легких: рандомизированное контролируемое исследование. БМЖ, 2004. 329(7476): с. 1209.
2. Сингх, С.Дж. и др., Разработка теста нетрудоспособности с ходьбой челноком у пациентов с хронической обструкцией дыхательных путей. Торакс, 1992 год. 47(12): с. 1019-24.
3. Guyatt, G.H., et al., Измерение качества жизни для клинических испытаний при хронических заболеваниях легких. Торакс, 1987 год. 42(10): с. 773-8.
4. Jones, P.W., et al., Самостоятельная оценка состояния здоровья при хроническом ограничении воздушного потока. Респираторный опросник Святого Георгия. Ам Респир Дис, 1992. 145(6): с. 1321-7.
5. Мэн В.Д. и др., Непроизвольная оценка силы скелетных мышц у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Торакс, 2003. 58(8): с. 665-9.
6. Полки, М.И., и др., Сила и утомляемость четырехглавой мышцы, оцениваемые с помощью магнитной стимуляции бедренного нерва у человека. Мышечный нерв, 1996. 19(5): с. 549-55.
7. Брукс Р., EuroQol: текущее состояние дел. Политика здравоохранения, 1996 г. 37(1): с. 53-72.
8. Брейзер Дж., М. Деверилл и К. Грин. Обзор использования показателей состояния здоровья в экономической оценке. J Health Serv Res Policy, 1999. 4(3): с. 174-84.