Réadaptation pulmonaire précoce suite à une exacerbation aiguë de MPOC

Arrière-plan:

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), également appelée asthme chronique, bronchite ou emphysème, est un problème de santé important. De nombreuses personnes atteintes de MPOC sont admises à l'hôpital avec une aggravation de leurs symptômes, connue sous le nom d'exacerbation. Les hospitalisations pour des exacerbations aiguës de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) représentent un lourd fardeau pour le NHS. Au cours de la dernière décennie, ces hospitalisations ont augmenté de 50 % et les coûts hospitaliers annuels pour la MPOC au Royaume-Uni s'élèvent à plus de 587 millions de livres sterling. Après avoir été libérées, certaines personnes ne s'en sortent pas très bien pour diverses raisons. Un séjour prolongé à l'hôpital peut entraîner une faiblesse musculaire, en particulier des muscles des jambes [1], une perte de confiance dans l'accomplissement des activités quotidiennes et une augmentation de l'anxiété [2]. Une forte proportion de ces patients sont réadmis à l'hôpital après leur congé. Le but de l'étude est d'évaluer si la participation à un programme d'entraînement et d'éducation physique peu de temps après la sortie peut, premièrement, améliorer la capacité d'exercice et la qualité de vie, et deuxièmement, réduire l'utilisation des ressources de santé et les coûts pour le NHS.

On sait qu'un programme d'entraînement et d'éducation à l'exercice connu sous le nom de réadaptation pulmonaire est bénéfique pour les patients stables atteints de MPOC en réduisant l'essoufflement, en augmentant la capacité d'exercice et en améliorant la qualité de vie. Nous avons récemment réalisé une étude pilote qui a montré que la réadaptation pulmonaire précoce a des avantages considérables à court terme chez les patients atteints de BPCO qui ont récemment obtenu leur congé suite à une hospitalisation pour aggravation de leurs symptômes [3]. Nous supposons que ces avantages sont durables et peuvent réduire l'utilisation des ressources de soins de santé et les coûts pour le NHS.

Les références:

1. Spruit, M.A., et al., Force musculaire lors d'une exacerbation aiguë chez des patients hospitalisés atteints de MPOC et sa relation avec CXCL8 et IGF-I. Thorax, 2003. 58(9) : p. 752-6.
2. Seemungal, T.A., et al., Effet de l'exacerbation sur la qualité de vie chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique. Am J Respir Crit Care Med, 1998. 157(5 Pt 1): p. 1418-22.
3. Man, W.D., et al., Réadaptation pulmonaire communautaire après hospitalisation pour exacerbations aiguës d'une maladie pulmonaire obstructive chronique : étude contrôlée randomisée. BMJ, 2004. 329(7476): p. 1209.

Description de l'étude :

Sur la base des résultats de notre étude pilote [1], nous émettons l'hypothèse que la réadaptation pulmonaire précoce (REP) entraîne des améliorations à long terme de la capacité d'exercice, de la qualité de vie, de l'utilisation et des coûts résultants des ressources de soins de santé, de la force musculaire périphérique et des niveaux d'activité quotidienne. L'hypothèse nulle est que la RPE n'entraîne pas de différence significative dans les résultats par rapport aux soins habituels (CU).

CONCEPTION ET MÉTHODES EXPÉRIMENTALES : Il s'agit d'un essai clinique contrôlé randomisé prospectif comparant la RPE aux soins habituels. En utilisant un groupe témoin, des différences statistiquement significatives dans les résultats peuvent être attribuées à la RPE. Aucun traitement considéré comme faisant partie des soins de routine n'est refusé au groupe CU.

Patients : les patients étudiés seront ceux présentant une exacerbation aiguë de la MPOC jugée suffisamment malade par le médecin de garde pour justifier une hospitalisation. Les critères d'exclusion comprendront une comorbidité importante qui pourrait limiter l'entraînement physique et la participation à un programme de réadaptation pulmonaire au cours de l'année précédente. Le traitement en hospitalisation comprendra un traitement standard (bronchodilatateurs nébulisés, oxygène, ventilation non invasive (si nécessaire), antibiotiques et une cure de 1 à 2 semaines de prednisolone orale 30 à 40 mg par jour). À la sortie de l'hôpital, les patients seront affectés soit au groupe de réadaptation pulmonaire précoce (EPR) (dans les 7 jours suivant la sortie de l'hôpital), soit aux soins habituels (CU), c'est-à-dire un suivi ambulatoire et de soins primaires de routine.

PROTOCOLE : Dans les 48 heures avant la sortie prévue de l'hôpital, les mesures suivantes seront effectuées chez tous les patients :

1. Tests de la fonction pulmonaire, y compris les gaz sanguins du lobe de l'oreille, la spirométrie, les volumes pulmonaires et le facteur de transfert.
2. Données anthropométriques, y compris la taille, le poids, l'indice de masse corporelle, la masse corporelle maigre (mesurée par l'impédance bioélectrique)
3. Capacité d'exercice sur le terrain telle que mesurée par la marche navette incrémentale, un test standard de marche en couloir incrémental, maximal, à rythme externe [2].
4. État de santé spécifique à la maladie et générique, tel que mesuré par le questionnaire sur les maladies respiratoires chroniques (CRDQ) [3], le questionnaire respiratoire St George (SGRQ) [4]. Les entrevues auront lieu au service de la fonction pulmonaire du King's College Hospital.
5. Test d'effort cardiopulmonaire dans un sous-ensemble de volontaires, avec mesures de VO2, VCO2 et acide lactique.
6. Force des quadriceps non volitionnelle et volitionnelle : tension du quadriceps en contraction après stimulation supramaximale du nerf fémoral et contraction volontaire isométrique maximale. Il s'agit d'une méthode supramaximale indolore d'évaluation de la force et de la fatigue du quadriceps [5] [6].
7. Capacité de marche d'endurance (marche navette d'endurance)
8. Utilisation des ressources de santé (voir plus loin). L'instrument EuroQol (EQ-5D) [7] sera utilisé comme principale mesure de la qualité de vie liée à la santé dans l'évaluation économique.

Les mesures effectuées au départ seront répétées à 3 et 12 mois. Il convient de noter que cette étude étant une étude longitudinale prospective, les patients seront familiarisés avec les tests d'effort dans les jours précédant la sortie afin de minimiser l'effet d'apprentissage. Les encouragements verbaux pendant les tests d'effort seront normalisés pour éviter les effets du chercheur. L'évaluateur sera aveugle à l'intervention du sujet. Cependant en raison de la nature de l'intervention, il ne sera pas possible d'aveugler les sujets à leur intervention.

RANDOMISATION: À la sortie, les patients seront affectés soit à un programme hospitalier de rééducation par l'exercice ambulatoire, soit aux soins habituels. En raison des effectifs à étudier, l'allocation des traitements selon la méthode de minimisation sera utilisée pour garantir des groupes comparables. Les facteurs suivants seront pris en compte :

1. Âge (au-dessus et au-dessous de 70)
2. Genre Homme Femme)
3. Distance de marche supplémentaire de la navette à la sortie de l'hôpital (plus ou moins de 100 mètres).
4. Durée de l'hospitalisation (plus ou moins de 7 jours)
5. VEMS supérieur ou inférieur à 30 % prévu

INTERVENTION: Les patients affectés au groupe EPR suivront un programme de réadaptation pulmonaire dans les 7 jours suivant la sortie de l'hôpital. Celui-ci consistera en deux séances par semaine pendant 8 semaines, et sera supervisé par une équipe multidisciplinaire composée de physiothérapeutes, d'ergothérapeutes, d'infirmières et de diététistes ainsi que du chercheur clinique financé par la subvention proposée. Chaque session consiste en 60 minutes d'exercices, composés d'exercices aérobies de marche et de vélo, ainsi que d'exercices de force et d'endurance des membres inférieurs et supérieurs, et d'une heure de discussion axée sur les problèmes psychosociaux et de style de vie, avec un accent particulier sur la nutrition et l'activité domestique. Le groupe EPR recevra également un programme d'exercices à domicile individualisé, encourageant l'exercice quotidien. Le groupe UC recevra le suivi habituel des soins ambulatoires et primaires.

ÉCONOMIE DE LA SANTÉ : L'instrument EuroQol (EQ-5D) sera utilisé comme principale mesure de la qualité de vie liée à la santé dans l'évaluation économique [9]. Il a été développé par un groupe collaboratif de chercheurs européens en tant qu'indice basé sur les préférences, adapté au calcul des QALY. L'EQ-5D est l'un des deux instruments actuellement recommandés pour une utilisation dans les évaluations économiques [8]. Les informations sur l'utilisation des services de santé par les patients seront recueillies par un examen des notes d'hôpital, le rappel des patients et un journal à domicile remis à tous les participants à l'étude. Les ressources incluses seront : les admissions à l'hôpital, les journées d'hospitalisation, les journées à l'UIT, les consultations externes, les présences aux A&E, les chirurgies de soins primaires et les visites à domicile.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON : Notre étude pilote préliminaire a été conçue pour détecter une différence de 50 mètres dans la marche-navette incrémentielle au niveau de signification de 5 % avec une puissance de 90 %. D'après les données sur l'utilisation des ressources de santé recueillies dans le cadre de cette étude pilote, pour détecter une réduction de 50 % du taux de réadmission à l'hôpital au niveau de signification de 5 % avec une puissance de 80 %, il faudrait un minimum de 60 patients (30 dans chaque groupe). Nous proposons d'étudier 80 patients dans cette étude

Les références:

1. Man, W.D., et al., Réadaptation pulmonaire communautaire après hospitalisation pour exacerbations aiguës d'une maladie pulmonaire obstructive chronique : étude contrôlée randomisée. BMJ, 2004. 329(7476): p. 1209.
2. Singh, S.J., et al., Développement d'un test d'invalidité de marche navette chez les patients souffrant d'obstruction chronique des voies respiratoires. Thorax, 1992. 47(12): p. 1019-24.
3. Guyatt, G.H., et al., Une mesure de la qualité de vie pour les essais cliniques sur les maladies pulmonaires chroniques. Thorax, 1987. 42(10) : p. 773-8.
4. Jones, P.W., et al., Une mesure auto-complète de l'état de santé pour la limitation chronique du débit d'air. Le questionnaire respiratoire de St. George. Am Rev Respir Dis, 1992. 145(6): p. 1321-7.
5. Man, W.D., et al., Évaluation non volontaire de la force musculaire squelettique chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique. Thorax, 2003. 58(8) : p. 665-9.
6. Polkey, M.I., et al., Force et fatigue du quadriceps évaluées par stimulation magnétique du nerf fémoral chez l'homme. Nerf musculaire, 1996. 19(5) : p. 549-55.
7. Brooks, R., EuroQol : état des lieux actuel. Politique de santé, 1996. 37(1) : p. 53-72.
8. Brazier, J., M. Deverill et C. Green, Examen de l'utilisation des mesures de l'état de santé dans l'évaluation économique. J Health Serv Res Policy, 1999. 4(3) : p. 174-84.