Rehabilitación pulmonar temprana después de una exacerbación aguda de la EPOC

Fondo:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), también conocida como asma crónica, bronquitis o enfisema, es un problema de salud importante. Muchas personas con EPOC ingresan en el hospital con un empeoramiento de sus síntomas, lo que se conoce como exacerbación. Las hospitalizaciones por exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son una carga enorme para el NHS. Durante la última década, estas hospitalizaciones han aumentado en un 50 % y los costes hospitalarios anuales por EPOC en el Reino Unido ascienden a más de 587 millones de libras esterlinas. Después de ser dados de alta, algunas personas no logran sobrellevarlo muy bien debido a una variedad de razones. Una estancia prolongada en el hospital puede provocar debilidad muscular, especialmente de los músculos de las piernas [1], pérdida de confianza para realizar las actividades cotidianas y aumento de la ansiedad [2]. Una alta proporción de estos pacientes son readmitidos en el hospital después del alta. El objetivo del estudio es evaluar si la asistencia a un programa de educación y entrenamiento físico poco después del alta puede, en primer lugar, mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y, en segundo lugar, reducir el uso de recursos sanitarios y los costes para el NHS.

Se sabe que un programa de educación y entrenamiento físico conocido como Rehabilitación Pulmonar es beneficioso para los pacientes estables con EPOC al reducir la disnea, aumentar la capacidad de ejercicio y mejorar la calidad de vida. Recientemente hemos realizado un estudio piloto que ha demostrado que la Rehabilitación Pulmonar precoz tiene considerables beneficios a corto plazo en pacientes con EPOC que han sido dados de alta recientemente tras un ingreso hospitalario por empeoramiento de sus síntomas [3]. Nuestra hipótesis es que estos beneficios son duraderos y pueden reducir el uso de recursos de atención médica y los costos para el NHS.

Referencias:

1. Spruit, M.A., et al., Fuerza muscular durante una exacerbación aguda en pacientes hospitalizados con EPOC y su relación con CXCL8 e IGF-I. Tórax, 2003. 58(9): pág. 752-6.
2. Seemungal, T.A., et al., Efecto de la exacerbación en la calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Am J Respir Crit Care Med, 1998. 157 (5 parte 1): pág. 1418-22.
3. Man, W.D., et al., Rehabilitación pulmonar comunitaria después de la hospitalización por exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: estudio controlado aleatorizado. BMJ, 2004. 329 (7476): pág. 1209.

Descripción del estudio:

Con base en los resultados de nuestro estudio piloto [1], planteamos la hipótesis de que la rehabilitación pulmonar temprana (EPR) conduce a mejoras a largo plazo en la capacidad de ejercicio, la calidad de vida, el uso y los costos resultantes de los recursos de atención médica, la fuerza de los músculos periféricos y los niveles de actividad diaria. La hipótesis nula es que la EPR no conduce a una diferencia significativa en el resultado en comparación con la atención habitual (UC).

DISEÑO EXPERIMENTAL Y MÉTODOS: Este es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado de EPR versus atención habitual. Mediante el uso de un grupo de control, las diferencias estadísticamente significativas en los resultados se pueden atribuir a EPR. Ningún tratamiento considerado como parte de la atención de rutina está siendo retenido del grupo UC.

Pacientes: Los pacientes estudiados serán aquellos con una exacerbación aguda de la EPOC que el registro médico de turno considere suficientemente mal como para justificar el ingreso hospitalario. Los criterios de exclusión incluirán una comorbilidad significativa que podría limitar el entrenamiento físico y la asistencia a un programa de rehabilitación pulmonar en el año anterior. El tratamiento hospitalario incluirá la terapia estándar (broncodilatadores nebulizados, oxígeno, ventilación no invasiva (si es necesario), antibióticos y un ciclo de prednisolona oral de 1 a 2 semanas, 30 a 40 mg al día). Al alta hospitalaria, los pacientes serán asignados al grupo de rehabilitación pulmonar temprana (EPR) (dentro de los 7 días del alta hospitalaria) o atención habitual (UC), es decir, seguimiento ambulatorio de rutina y de atención primaria.

PROTOCOLO: En las 48 horas previas al alta hospitalaria prevista, se realizarán las siguientes mediciones en todos los pacientes:

1. Pruebas de función pulmonar, incluidos gases en sangre del lóbulo de la oreja, espirometría, volúmenes pulmonares y factor de transferencia.
2. Datos antropométricos, incluidos altura, peso, índice de masa corporal, masa corporal magra (medida por impedancia bioeléctrica)
3. Capacidad de ejercicio de campo medida por la caminata de ida y vuelta incremental, una prueba estándar de caminata en pasillo, incremental, máxima y con ritmo externo [2].
4. Estado de salud genérico y específico de la enfermedad, medido por el Cuestionario de Enfermedades Respiratorias Crónicas (CRDQ) [3], el Cuestionario Respiratorio de St George (SGRQ) [4]. Las entrevistas se llevarán a cabo en el departamento de función pulmonar del King's College Hospital.
5. Prueba de ejercicio cardiopulmonar en un subconjunto de voluntarios, con mediciones de VO2, VCO2 y ácido láctico.
6. Fuerza de cuádriceps no volitiva y volitiva: tensión de contracción del cuádriceps después de estimulación supramáxima del nervio femoral y contracción voluntaria isométrica máxima. Este es un método supramáximo indoloro para evaluar la fuerza y ​​la fatiga del cuádriceps [5] [6].
7. Capacidad de marcha de resistencia (caminata de resistencia)
8. Uso de recursos de salud (ver más adelante). El instrumento EuroQol (EQ-5D) [7] se utilizará como medida principal de la calidad de vida relacionada con la salud en la evaluación económica.

Las mediciones realizadas al inicio se repetirán a los 3 y 12 meses. Cabe destacar que, dado que este estudio es un estudio longitudinal prospectivo, los pacientes se familiarizarán con las pruebas de ejercicio en los días previos al alta para minimizar el efecto de aprendizaje. El estímulo verbal durante la prueba de ejercicio se estandarizará para evitar los efectos del investigador. El evaluador estará cegado a la intervención del sujeto. Sin embargo, debido a la naturaleza de la intervención, no será posible cegar a los sujetos a su intervención.

ALEATORIZACIÓN: Al momento del alta, los pacientes serán asignados a un programa de rehabilitación de ejercicios para pacientes ambulatorios del hospital o a la atención habitual. Debido a los números a estudiar, se utilizará la asignación de tratamientos utilizando el método de minimización para asegurar grupos comparables. Se tendrán en cuenta los siguientes factores:

1. Edad (por encima y por debajo de 70)
2. Género Masculino Femenino)
3. Distancia incremental a pie del transbordador de alta del hospital (más o menos de 100 metros).
4. Duración del ingreso hospitalario (más o menos de 7 días)
5. FEV1 más o menos del 30% previsto

INTERVENCIÓN: Los pacientes asignados al grupo EPR asistirán a un programa de rehabilitación pulmonar dentro de los 7 días posteriores al alta hospitalaria. Este consistirá en dos sesiones a la semana durante 8 semanas y será supervisado por un equipo multidisciplinario compuesto por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, enfermeras y dietistas, así como el becario de investigación clínica financiado por la subvención propuesta. Cada sesión consta de 60 minutos de ejercicio, compuesto por ejercicio aeróbico de caminata y ciclismo, más ejercicios de fuerza y ​​resistencia de miembros inferiores y superiores, y 1 hora de discusión centrada en temas psicosociales y de estilo de vida, con especial énfasis en nutrición y actividad doméstica. El grupo EPR también recibirá un programa individualizado de ejercicio en casa, fomentando el ejercicio diario. El grupo UC recibirá el seguimiento habitual ambulatorio y de atención primaria.

ECONOMÍA DE LA SALUD: El instrumento EuroQol (EQ-5D) se utilizará como medida principal de la calidad de vida relacionada con la salud en la evaluación económica [9]. Ha sido desarrollado por un grupo colaborativo de investigadores europeos como un índice basado en preferencias, adecuado para el cálculo de QALY. El EQ-5D es uno de los dos instrumentos actualmente recomendados para su uso en evaluaciones económicas [8]. La información sobre el uso de los servicios de salud por parte de los pacientes se recopilará mediante una revisión de las notas del hospital, el recuerdo de los pacientes y un diario del hogar que se entregará a todos los participantes del estudio. Los recursos que se incluirán serán: ingresos hospitalarios, días de hospitalización, días de UTI, consultas externas, asistencias de Urgencias, quirófano de atención primaria y visitas domiciliarias.

TAMAÑO DE LA MUESTRA: Nuestro estudio piloto preliminar se impulsó para detectar una diferencia de 50 metros en la caminata de ida y vuelta incremental con un nivel de significación del 5 % y una potencia del 90 %. Según los datos de uso de recursos de salud recopilados de este estudio piloto, para detectar una reducción del 50 % en la tasa de reingresos hospitalarios al nivel de significación del 5 % con un poder del 80 % se necesitaría un mínimo de 60 pacientes (30 en cada grupo). Proponemos estudiar 80 pacientes en este estudio.

Referencias:

1. Man, W.D., et al., Rehabilitación pulmonar comunitaria después de la hospitalización por exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: estudio controlado aleatorizado. BMJ, 2004. 329 (7476): pág. 1209.
2. Singh, S.J., et al., Desarrollo de una prueba de discapacidad para caminar con lanzadera en pacientes con obstrucción crónica de las vías respiratorias. Tórax, 1992. 47(12): pág. 1019-24.
3. Guyatt, G.H., et al., Una medida de calidad de vida para ensayos clínicos en enfermedad pulmonar crónica. Tórax, 1987. 42(10): pág. 773-8.
4. Jones, P.W., et al., Una medida autocompleta del estado de salud para la limitación crónica del flujo de aire. Cuestionario respiratorio de St. George. Soy Rev Respir Dis, 1992. 145(6): pág. 1321-7.
5. Man, W.D., et al., Evaluación no voluntaria de la fuerza del músculo esquelético en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tórax, 2003. 58(8): pág. 665-9.
6. Polkey, M.I., et al., Fuerza y ​​fatiga del cuádriceps evaluadas mediante estimulación magnética del nervio femoral en el hombre. Nervio muscular, 1996. 19(5): pág. 549-55.
7. Brooks, R., EuroQol: el estado actual del juego. Política de Salud, 1996. 37(1): pág. 53-72.
8. Brazier, J., M. Deverill y C. Green, Una revisión del uso de las medidas del estado de salud en la evaluación económica. J Política de Servicios de Salud, 1999. 4(3): pág. 174-84.