Tidlig lungerehabilitering efter akut KOL-eksacerbation

Baggrund:

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), også nogle gange kendt som kronisk astma, bronkitis eller emfysem, er et vigtigt sundhedsproblem. Mange mennesker med KOL bliver indlagt på hospitalet med en forværring af deres symptomer, kendt som en eksacerbation. Hospitalsindlæggelser for akutte forværringer af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en massiv byrde for NHS. I løbet af det seneste årti er disse indlæggelser steget med 50 %, og de årlige hospitalsomkostninger for KOL i Storbritannien beløber sig til mere end 587 millioner pund. Efter at være blevet udskrevet, kan nogle mennesker ikke klare sig meget godt på grund af forskellige årsager. Et længere ophold på hospitalet kan føre til muskelsvaghed, især i benmusklerne [1], et tab af tillid til at udføre daglige aktiviteter og øget angst [2]. En høj andel af disse patienter bliver genindlagt på hospitalet efter udskrivelse. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om deltagelse i et trænings- og uddannelsesprogram kort efter udskrivelsen for det første kan forbedre træningskapaciteten og livskvaliteten, og for det andet reducere brugen af ​​sundhedsressourcer og omkostningerne for NHS.

Det er kendt, at et trænings- og uddannelsesprogram kendt som Pulmonal Rehabilitering er gavnligt for stabile patienter med KOL ved at reducere åndenød, øge træningskapaciteten og forbedre livskvaliteten. Vi har for nylig udført et pilotstudie, der har vist, at tidlig lungerehabilitering har betydelige kortsigtede fordele hos patienter med KOL, som for nylig er blevet udskrevet efter en hospitalsindlæggelse på grund af forværring af deres symptomer [3]. Vi antager, at disse fordele er langvarige og kan reducere brugen af ​​sundhedsressourcer og omkostninger for NHS.

Referencer:

1. Spruit, M.A., et al., Muskelkraft under en akut eksacerbation hos indlagte patienter med KOL og dets forhold til CXCL8 og IGF-I. Thorax, 2003. 58(9): s. 752-6.
2. Seemungal, T.A., et al., Effekt af eksacerbation på livskvalitet hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Am J Respir Crit Care Med, 1998. 157(5 Pt 1): s. 1418-22.
3. Man, W.D., et al., Fællesskabets lungerehabilitering efter hospitalsindlæggelse for akutte eksacerbationer af kronisk obstruktiv lungesygdom: randomiseret kontrolleret undersøgelse. BMJ, 2004. 329(7476): s. 1209.

Beskrivelse af undersøgelsen:

Baseret på resultaterne af vores pilotstudie [1], antager vi, at tidlig lungerehabilitering (EPR) fører til langsigtede forbedringer i træningskapacitet, livskvalitet, brug og deraf følgende omkostninger til sundhedsressourcer, perifer muskelstyrke og daglige aktivitetsniveauer. Nulhypotesen er, at EPJ ikke fører til en signifikant forskel i resultatet sammenlignet med sædvanlig pleje (UC).

EKSPERIMENTEL DESIGN OG METODER: Dette er et prospektivt randomiseret kontrolleret klinisk forsøg med EPJ vs. sædvanlig pleje. Ved at bruge en kontrolgruppe kan statistisk signifikante forskelle i udfald tilskrives EPJ. Ingen behandling, der anses for at være en del af rutinepleje, tilbageholdes fra UC-gruppen.

Patienter: De undersøgte patienter vil være dem med en akut forværring af KOL, der anses for tilstrækkelig syge af den vagthavende læge til at berettige hospitalsindlæggelse. Eksklusionskriterier vil omfatte betydelig komorbiditet, der kan begrænse træningstræning, og deltagelse i et lungerehabiliteringsprogram i det foregående år. Indlæggelsesbehandling vil omfatte standardterapi (forstøvede bronkodilatatorer, oxygen, ikke-invasiv ventilation (hvis påkrævet), antibiotika og en 1-2 ugers kur med oral prednisolon 30-40 mg dagligt). Ved hospitalsudskrivning vil patienterne blive allokeret enten til gruppen tidlig lungerehabilitering (EPR) (inden for 7 dage efter hospitalsudskrivning) eller sædvanlig pleje (UC), dvs. rutinemæssig ambulant og primær opfølgning.

PROTOKOL: I de 48 timer før planlagt hospitalsudskrivning vil følgende målinger blive foretaget hos alle patienter:

1. Lungefunktionstests, herunder øreflippens blodgasser, spirometri, lungevolumener og transferfaktor.
2. Antropometriske data, herunder højde, vægt, kropsmasseindeks, mager kropsmasse (målt ved bioelektrisk impedans)
3. Feltøvelseskapacitet målt ved den inkrementelle shuttle-gang, en standard eksternt tempo, inkrementel, maksimal, gang-gang-test [2].
4. Sygdomsspecifik og generisk sundhedsstatus, målt ved Chronic Respiratory Diseases Questionnaire (CRDQ) [3], St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) [4]. Samtaler vil foregå på lungefunktionsafdelingen på King's College Hospital.
5. Kardiopulmonal træningstest i en undergruppe af frivillige med målinger af VO2 og VCO2 og mælkesyre.
6. Ikke-frivillig og frivillig quadriceps styrke: twitch quadriceps spænding efter supramaksimal stimulering af femoral nerve og maksimal isometrisk frivillig kontraktion. Dette er en smertefri supramaksimal metode til at vurdere quadriceps styrke og træthed [5] [6].
7. Udholdenhed gå kapacitet (udholdenhed shuttle gåtur)
8. Sundhedsressourceforbrug (se senere). EuroQol (EQ-5D) instrumentet [7] vil blive brugt som det vigtigste mål for sundhedsrelateret livskvalitet i den økonomiske evaluering.

Målingerne foretaget ved baseline vil blive gentaget efter 3 og 12 måneder. Bemærk, da denne undersøgelse er en prospektiv longitudinel undersøgelse, vil patienterne blive bekendt med træningstestene i dagene før udskrivelsen for at minimere indlæringseffekten. Verbal opmuntring under træningstestning vil blive standardiseret for at undgå forskereffekter. Bedømmeren vil være blind for forsøgspersonens intervention. Men på grund af interventionens karakter vil det ikke være muligt at blinde forsøgspersonerne for deres intervention.

RANDOMISERING: Ved udskrivelsen vil patienterne blive tildelt enten et ambulant træningsrehabiliteringsprogram på hospitalet eller sædvanlig pleje. På grund af de tal, der skal undersøges, vil allokering af behandlinger ved hjælp af minimeringsmetoden blive brugt for at sikre sammenlignelige grupper. Følgende faktorer vil blive taget i betragtning:

1. Alder (over og under 70)
2. Køn mand Kvinde)
3. Hospitalsudskrivning inkrementel shuttle-gangafstand (mere eller mindre end 100 meter).
4. Længde af hospitalsindlæggelse (mere eller mindre end 7 dage)
5. FEV1 mere eller mindre end 30 % forudsagt

INTERVENTION: Patienter allokeret til EPJ-gruppen vil deltage i et lungerehabiliteringsprogram inden for 7 dage efter hospitalsudskrivning. Dette vil bestå af to sessioner om ugen i 8 uger, og vil blive superviseret af et tværfagligt team bestående af fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker og diætister samt den kliniske forskningsstipendiat finansieret af den foreslåede bevilling. Hver session består af 60 minutters motion, der består af aerob gang- og cykeløvelser plus styrke- og udholdenhedstræning i under- og overekstremiteterne, og 1 times diskussion med fokus på psykosociale og livsstilsproblemer med særlig vægt på ernæring og hjemmeaktivitet. EPJ-gruppen vil også få et individuelt hjemmetræningsprogram, der opmuntrer til daglig motion. UC-gruppen vil få sædvanlig ambulant og primær opfølgning.

SUNDHEDØKONOMI: EuroQol (EQ-5D) instrumentet vil blive brugt som det vigtigste mål for sundhedsrelateret livskvalitet i den økonomiske evaluering [9]. Det er udviklet af en samarbejdsgruppe af europæiske forskere som et præferencebaseret indeks, velegnet til beregning af QALYs. EQ-5D er et af to instrumenter, der i øjeblikket anbefales til brug i økonomiske evalueringer [8]. Oplysninger om patienters brug af sundhedsydelser vil blive indsamlet ved gennemgang af hospitalsnotater, patienttilbagekaldelse og en hjemmedagbog udstedt til alle undersøgelsesdeltagere. De inkluderede ressourcer vil være: hospitalsindlæggelser, indlæggelsesdage, ITU-dage, ambulante konsultationer, akutmodtagelser og primære operationer og hjemmebesøg.

PRØVESTØRRELSE: Vores foreløbige pilotstudie blev drevet til at detektere en 50-meters forskel i inkrementel shuttle-gang på 5 % signifikansniveau med 90 % effekt. Baseret på de sundhedsressourceforbrugsdata, der er indsamlet fra denne pilotundersøgelse, ville det kræve mindst 60 patienter (30 i hver gruppe) for at påvise en 50 % reduktion i hospitalsgenindlæggelsesraten ved 5 % signifikansniveauet med 80 % effekt. Vi foreslår at studere 80 patienter i denne undersøgelse

Referencer:

1. Man, W.D., et al., Fællesskabets lungerehabilitering efter hospitalsindlæggelse for akutte eksacerbationer af kronisk obstruktiv lungesygdom: randomiseret kontrolleret undersøgelse. BMJ, 2004. 329(7476): s. 1209.
2. Singh, S.J., et al., Udvikling af en shuttle-gangtest af handicap hos patienter med kronisk luftvejsobstruktion. Thorax, 1992. 47(12): s. 1019-24.
3. Guyatt, G.H., et al., Et mål for livskvalitet til kliniske forsøg i kronisk lungesygdom. Thorax, 1987. 42(10): s. 773-8.
4. Jones, P.W., et al., Et selvfuldstændigt mål for sundhedsstatus for kronisk luftstrømsbegrænsning. St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis, 1992. 145(6): s. 1321-7.
5. Man, W.D., et al., Ikke-frivillig vurdering af skeletmuskelstyrke hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Thorax, 2003. 58(8): s. 665-9.
6. Polkey, M.I., et al., Quadriceps styrke og træthed vurderet ved magnetisk stimulering af femoralisnerven hos mennesker. Muskelnerve, 1996. 19(5): s. 549-55.
7. Brooks, R., EuroQol: den aktuelle situation. Sundhedspolitik, 1996. 37(1): s. 53-72.
8. Brazier, J., M. Deverill og C. Green, En gennemgang af brugen af ​​sundhedstilstandsmål i økonomisk evaluering. J Health Serv Res Policy, 1999. 4(3): s. 174-84.