Varhainen keuhkojen kuntoutus akuutin COPD:n pahenemisen jälkeen

Tausta:

Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), joka tunnetaan myös joskus nimellä krooninen astma, keuhkoputkentulehdus tai emfyseema, on tärkeä terveysongelma. Monet keuhkoahtaumatautia sairastavat ihmiset joutuvat sairaalaan oireiden pahentuessa, mikä tunnetaan pahenemisena. Sairaalahoidot kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) akuuttien pahenemisvaiheiden vuoksi ovat valtava taakka NHS:lle. Viimeisen vuosikymmenen aikana nämä sairaalahoidot ovat lisääntyneet 50 prosenttia, ja vuotuiset keuhkoahtaumatautiin liittyvät sairaalakustannukset Yhdistyneessä kuningaskunnassa ovat yli 587 miljoonaa puntaa. Kotiutumisen jälkeen jotkut ihmiset eivät selviä kovin hyvin useista syistä. Pitkäaikainen sairaalahoito voi johtaa lihasheikkouteen, erityisesti jalkalihasten [1], luottamuksen menettämiseen päivittäisten toimintojen suorittamisessa ja lisääntyneeseen ahdistuneisuuteen [2]. Suuri osa näistä potilaista joutuu kotiutumisen jälkeen uudelleen sairaalaan. Tutkimuksen tavoitteena on arvioida, voiko kuntoutus- ja koulutusohjelmaan osallistuminen pian kotiutumisen jälkeen ensinnäkin parantaa kuntoilukykyä ja elämänlaatua ja toiseksi vähentää terveydenhuoltoresurssien käyttöä ja kustannuksia NHS:lle.

Tiedetään, että keuhkojen kuntoutusohjelmasta on hyötyä vakaille keuhkoahtaumatautipotilaille vähentämällä hengenahdistusta, lisäämällä harjoituskapasiteettia ja parantamalla elämänlaatua. Olemme äskettäin suorittaneet pilottitutkimuksen, joka on osoittanut, että varhaisella keuhkojen kuntoutuksella on huomattavia lyhyen aikavälin etuja keuhkoahtaumatautipotilailla, jotka on äskettäin kotiutettu sairaalahoidon jälkeen oireidensa pahenemisen vuoksi [3]. Oletamme, että nämä hyödyt ovat pitkäkestoisia ja voivat vähentää terveydenhuoltoresurssien käyttöä ja NHS:n kustannuksia.

Viitteet:

1. Spruit, M.A. et ai., Lihasvoima akuutin pahenemisen aikana sairaalahoidossa olevilla COPD-potilailla ja sen suhde CXCL8:aan ja IGF-I:een. Thorax, 2003. 58(9): s. 752-6.
2. Seemungal, T.A. et ai., Pahenemisen vaikutus elämänlaatuun potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus. Am J Respir Crit Care Med, 1998. 157(5 Pt 1): s. 1418-22.
3. Man, W.D., et ai., Yhteisön keuhkojen kuntoutus sairaalahoidon jälkeen kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden akuutin pahenemisen vuoksi: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. BMJ, 2004. 329(7476): s. 1209.

Tutkimuksen kuvaus:

Pilottitutkimuksemme [1] tulosten perusteella oletamme, että varhainen keuhkokuntoutus (EPR) johtaa pitkällä aikavälillä parannuksiin harjoituskapasiteetissa, elämänlaadussa, terveydenhuoltoresurssien käytössä ja niistä aiheutuvissa kustannuksissa, ääreislihasvoimassa ja päivittäisessä aktiivisuustasossa. Nollahypoteesi on, että EPR ei johda merkittävään tulokseen verrattuna tavalliseen hoitoon (UC).

KOKEELLINEN SUUNNITTELU JA MENETELMÄT: Tämä on prospektiivinen satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus EPR:stä verrattuna tavalliseen hoitoon. Käytettäessä vertailuryhmää tilastollisesti merkitsevät erot tuloksissa voidaan katsoa EPR:n ansioksi. Yhtään rutiinihoitoon kuuluvaa hoitoa ei evätä UC-ryhmältä.

Potilaat: Tutkittavia potilaita ovat keuhkoahtaumataudin akuutti pahenemisvaiheet sairastavia potilaita, jotka päivystävä lääketieteellinen rekisterinpitäjä arvioi riittävän huonoksi sairaalahoidon oikeuttamiseksi. Poissulkemiskriteereinä ovat merkittävä rinnakkaissairaus, joka voi rajoittaa harjoittelua, ja osallistuminen keuhkojen kuntoutusohjelmaan edellisenä vuonna. Potilashoitoon kuuluu standardihoito (sumutetut keuhkoputkia laajentavat lääkkeet, happi, ei-invasiivinen ventilaatio (tarvittaessa), antibiootit ja 1–2 viikon pituinen oraalinen prednisoloni 30–40 mg päivässä). Sairaalasta poistuessaan potilaat jaetaan joko varhaisen keuhkokuntoutuksen (EPR) ryhmään (7 päivän sisällä sairaalasta kotiuttamisesta) tai tavanomaiseen hoitoon (UC) eli rutiininomaiseen avohoidon ja perushoidon seurantaan.

PROTOKOLLA: 48 tuntia ennen suunniteltua sairaalasta kotiutumista kaikille potilaille tehdään seuraavat mittaukset:

1. Keuhkojen toimintakokeet, mukaan lukien korvalehtien verikaasut, spirometria, keuhkojen tilavuus ja siirtotekijä.
2. Antropometriset tiedot, mukaan lukien pituus, paino, painoindeksi, laiha paino (mitattu biosähköisellä impedanssilla)
3. Kenttäharjoituskapasiteetti mitattuna inkrementaalisella sukkulakävelyllä, joka on tavallinen ulkotahtinen, inkrementaalinen, maksimaalinen, käytäväkävelytesti [2].
4. Sairausspesifinen ja yleinen terveydentila, mitattuna kroonisten hengitystiesairauksien kyselyllä (CRDQ) [3], St Georgen hengitystiekyselyllä (SGRQ) [4]. Haastattelut suoritetaan King's Collegen sairaalan keuhkojen toimintaosastolla.
5. Kardiopulmonaalinen rasitustesti vapaaehtoisten alajoukossa, jossa mitataan VO2-, VCO2- ja maitohappoarvoja.
6. Ei-tahtoinen ja tahdonvoimainen nelipäisen reisilihaksen voima: nykivä nelipäinen lihasjännitys reisiluun hermon supramaksimaalisen stimulaation ja maksimaalisen isometrisen vapaaehtoisen supistumisen jälkeen. Tämä on kivuton supramaksimaalinen menetelmä nelipäisen lihasten voiman ja väsymyksen arvioimiseksi [5] [6].
7. Kestävyyskävelykapasiteetti (kestävyyskävely)
8. Terveysresurssien käyttö (katso myöhemmin). EuroQol (EQ-5D) -instrumenttia [7] käytetään pääasiallisena terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina taloudellisessa arvioinnissa.

Lähtötilanteessa tehdyt mittaukset toistetaan 3 ja 12 kuukauden kuluttua. On huomionarvoista, että koska tämä tutkimus on prospektiivinen pitkittäinen tutkimus, potilaat perehdytetään rasitustesteihin kotiutumista edeltävinä päivinä oppimisvaikutuksen minimoimiseksi. Harjoitustestauksen aikana annettava sanallinen rohkaisu standardoidaan tutkijan vaikutusten välttämiseksi. Arvioija on sokea koehenkilön väliintulolle. Intervention luonteesta johtuen ei kuitenkaan ole mahdollista sokeuttaa koehenkilöitä heidän väliintulolleen.

SATUNNISTUS: Kotiutumisen yhteydessä potilaat ohjataan joko sairaalan avohoitokuntoutusohjelmaan tai tavanomaiseen hoitoon. Tutkittavien lukumääristä johtuen hoitojen kohdentamista minimointimenetelmällä käytetään vertailukelpoisten ryhmien varmistamiseksi. Seuraavat tekijät otetaan huomioon:

1. Ikä (yli ja alle 70 vuotta)
2. Sukupuoli Mies Nainen)
3. Sairaalakirjauksen asteittainen kuljetusmatka (enemmän tai alle 100 metriä).
4. Sairaalahoidon kesto (yli tai alle 7 päivää)
5. FEV1 enemmän tai vähemmän kuin 30 % ennustettu

TOIMENPITEET: EPR-ryhmään kuuluvat potilaat osallistuvat keuhkojen kuntoutusohjelmaan 7 päivän sisällä sairaalasta poistumisesta. Tämä koostuu kahdesta istunnosta viikossa 8 viikon ajan, ja sitä ohjaa monialainen tiimi, joka koostuu fysioterapeuteista, toimintaterapeuteista, sairaanhoitajista ja ravitsemusterapeuteista sekä ehdotetulla apurahalla rahoitettavasta kliinisestä tutkijasta. Jokainen istunto koostuu 60 minuutin harjoituksesta, joka koostuu aerobisesta kävely- ja pyöräilyharjoituksesta sekä ala- ja yläraajojen voima- ja kestävyysharjoituksista, ja 1 tunnin keskustelusta, jossa keskitytään psykososiaalisiin ja elämäntapakysymyksiin painottaen erityisesti ravintoa ja kotitoimintaa. EPR-ryhmälle tarjotaan myös yksilöllinen kotiliikuntaohjelma, joka kannustaa päivittäiseen harjoitteluun. UC-ryhmä saa normaalin avohoidon ja perushoidon seurannan.

TERVEYSTALOUDELLINEN TIETO: EuroQol (EQ-5D) -instrumenttia käytetään terveyteen liittyvän elämänlaadun pääasiallisena mittarina taloudellisessa arvioinnissa [9]. Eurooppalaisten tutkijoiden yhteistyöryhmä on kehittänyt sen preferenssipohjaiseksi indeksiksi, joka soveltuu QALY-arvojen laskemiseen. EQ-5D on yksi kahdesta instrumentista, joita tällä hetkellä suositellaan käytettäväksi taloudellisissa arvioinneissa [8]. Tietoa potilaiden terveyspalveluiden käytöstä kerätään sairaalamuistiinpanojen, potilaiden takaisinkutsujen ja kaikille tutkimukseen osallistuneille annettavan kotipäiväkirjan avulla. Mukana olevat resurssit ovat: sairaalahoidot, laitoshoitopäivät, ITU-päivät, avohoidon konsultaatiot, A&E-käynnit sekä perusterveydenhuollon leikkaukset ja kotikäynnit.

NÄYTTEKOKO: Alustava pilottitutkimuksemme käytettiin havaitsemaan 50 metrin ero sukkulakävelyssä 5 %:n merkitsevyystasolla 90 % teholla. Tästä pilottitutkimuksesta kerättyjen terveysresurssien käyttötietojen perusteella sairaalan takaisinottoasteen 50 %:n laskun havaitseminen 5 %:n merkitsevyystasolla 80 %:n teholla vaatisi vähintään 60 potilasta (30 kussakin ryhmässä). Ehdotamme, että tässä tutkimuksessa tutkitaan 80 potilasta

Viitteet:

1. Man, W.D., et ai., Yhteisön keuhkojen kuntoutus sairaalahoidon jälkeen kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden akuutin pahenemisen vuoksi: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. BMJ, 2004. 329(7476): s. 1209.
2. Singh, S.J., et ai., Kehitysvammaisuuden sukkulakävelytestin potilaille, joilla on krooninen hengitysteiden tukos. Thorax, 1992. 47(12): s. 1019-24.
3. Guyatt, G.H., et ai., Elämänlaadun mitta kroonisen keuhkosairauden kliinisissä kokeissa. Thorax, 1987. 42(10): s. 773-8.
4. Jones, P.W., et ai., Itsenäinen terveydentilan mitta kroonisen ilmavirran rajoituksen vuoksi. St. Georgen hengitystiekysely. Am Rev Respir Dis, 1992. 145(6): s. 1321-7.
5. Man, W.D., et ai., Ei-tahtoinen luurankolihasten voiman arviointi potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus. Thorax, 2003. 58(8): s. 665-9.
6. Polkey, M.I. et ai., Nelipäisen lihasten voimakkuus ja väsymys mitattuna reisiluun hermon magneettisella stimulaatiolla ihmisellä. Muscle Nerve, 1996. 19(5): s. 549-55.
7. Brooks, R., EuroQol: nykyinen tilanne. Terveyspolitiikka, 1996. 37(1): s. 53-72.
8. Brazier, J., M. Deverill ja C. Green, Katsaus terveydentilan mittareiden käyttöön taloudellisessa arvioinnissa. J Health Serv Res Policy, 1999. 4(3): s. 174-84.