Transplantace hematopoetických kmenových buněk u Devicovy choroby

Neuromyelitis optica (NMO, Devicova choroba) je autoimunitní, zánětlivá, demyelinizační porucha centrálního nervového systému, při které vlastní imunitní systém člověka napadá optické nervy a míchu a je charakterizován souběhem optické neuritidy a transverzální myelitidy, typicky spojené s lézí. v míše rozprostírající se přes tři nebo více segmentů obratlů. Ačkoli je nejčastěji recidivující, liší se od roztroušené sklerózy tím, že je závažnější, má tendenci šetřit mozek a je spojena s podélně rozsáhlou lézí na MRI míchy. Kromě toho je NMO spojen s vysoce specifickým sérovým autoprotilátkovým markerem, NMO-imunoglobulinem G (IgG), který se zaměřuje na vodní kanál aquaporin-4. Onemocnění má recidivující průběh u více než 90 % pacientů.

V současné době jsou parenterální kortikosteroidy široce používány jako léčba první linie u zánětů zrakového nervu a myelitidy, zatímco terapeutická plazmaferéza se používá v případě selhání kortikosteroidů. V malých sériích případů se skromnou aktivitou byly použity různé strategie prevence relapsů NMO. Imunitní terapie, aby byly účinné, musí být zahájeny v raném stádiu onemocnění, zatímco Devicova choroba je převážně imunitně zprostředkované a zánětlivé onemocnění. Vzhledem k tomu, že 50 % pacientů s NMO je upoutáno na invalidní vozík do 5 let od vzniku, jsou u tohoto onemocnění zapotřebí nové terapie.

Nyní navrhujeme jako studii fáze I kompletní imunitní ablaci a následnou rekonstituci autologními kmenovými buňkami.

Na základě zkušeností z pilotních studií bude současný protokol mobilizovat kmenové buňky s faktorem stimulujícím kolonie granulocytů (G-CSF) a cyklofosfamidem a sbírat kmenové buňky aferézou. Následný odběr kostní dřeně bude proveden pouze v případě potřeby k doplnění kmenových buněk periferní krve (PBSC). Na základě zkušeností s autoimunitními vzplanutími u pacientů, kteří dostávali samotný G-CSF za účelem mobilizace, budou pacienti mobilizováni cyklofosfamidem 2,0 g/m2 a G-CSF 5-10 mcg/kg.

Aby se zabránilo kumulativní kardiální toxicitě cyklofosfamidu a umožnila se kultivace produktu hematopoetických kmenových buněk (HSC), musí být podávání cyklofosfamidu pro mobilizaci a kondicionování odděleno od tří týdnů.

Cyklofosfamid 50 mg/kg/den bude podáván IV během 2 hodin v 500 ml normálního fyziologického roztoku. Pokud je skutečná hmotnost < ideální hmotnost, bude cyklofosfamid uveden na základě skutečné hmotnosti. Pokud je skutečná hmotnost > ideální hmotnost, bude cyklofosfamid uveden jako upravená hmotnost. Upravená hmotnost = ideální hmotnost + 25 % (skutečná hmotnost mínus ideální hmotnost).

Pokyny pro hydrataci, normální fyziologický roztok (NS) při 150-200 ml/h by měl být podán 2 hodiny před cyklofosfamidem a pokračovat až do 24 hodin po poslední dávce cyklofosfamidu. Rychlost hydratace bude agresivně upravena. Dvakrát denně budou získány váhy. Množství tekutiny lze upravit podle stavu tekutin pacienta.

r ATG 0,5 mg/kg podaných v den -5, poté 1,0 mg/kg podaných v den -4, poté 1,5 mg/kg podaných ve dnech -3 až -1. rATG se podává infuzí po dobu 10 hodin. Premedikujte acetaminofenem 650 mg po a difenhydraminem 25 mg po/IV 30 minut před infuzí.

Rituxan (Rituximab) - Dávka 500 mg Rituximabu bude naředěna v 500 ml 0,9% NS a podána infuzí podle standardních pokynů pro infuzi Rituximabu, podávaná ve dnech -6 a v den +1. Podle pokynů bude léčba rituximabem zahájena dávkou 50 mg/h. Pokud nedojde k žádné reakci, dávka se bude každých 30 minut zvyšovat o 50 mg/h na maximálně 400 mg/h.

G-CSF - pokyny, 5-10 mcg/kg/den bude zahájeno v den + 5 a bude pokračovat, dokud absolutní počet neutrofilů nedosáhne alespoň 1000/µl.