Hematopoëtische stamceltransplantatie bij de ziekte van Devic

Neuromyelitis optica (NMO, ziekte van Devic) is een auto-immuun, inflammatoire, demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel waarbij het eigen immuunsysteem van een persoon de oogzenuwen en het ruggenmerg aanvalt en wordt gekenmerkt door samenloop van optische neuritis en myelitis transversa, meestal geassocieerd met een laesie in het ruggenmerg dat zich uitstrekt over drie of meer wervelsegmenten. Hoewel het meestal terugvalt, verschilt het van multiple sclerose doordat het ernstiger is, de neiging heeft de hersenen te sparen en wordt geassocieerd met een longitudinaal uitgebreide laesie op MRI van het ruggenmerg. Bovendien wordt NMO geassocieerd met een zeer specifieke serum-auto-antilichaammarker, NMO-immunoglobuline G (IgG), die zich richt op het waterkanaal aquaporine-4. De ziekte volgt een recidiverend beloop bij meer dan 90% van de patiënten.

Momenteel worden parenterale corticosteroïden veel gebruikt als eerstelijnsbehandeling van optische neuritis en myelitis-aanvallen, terwijl therapeutische plasmaferese wordt toegepast in het geval van falen van corticosteroïden. Verschillende strategieën voor het voorkomen van NMO-recidieven zijn toegepast in kleine series met bescheiden activiteit. Op het immuunsysteem gebaseerde therapieën moeten, om effectief te zijn, vroeg in het ziekteverloop worden gestart, terwijl de ziekte van Devic voornamelijk een immuungemedieerde en inflammatoire ziekte is. Aangezien 50% van de patiënten met NMO binnen 5 jaar na het begin aan een rolstoel is gekluisterd, zijn nieuwe therapieën nodig bij deze ziekte.

We stellen nu voor, als een fase I-studie, volledige immuunablatie en daaropvolgende reconstitutie met autologe stamcellen.

Gebaseerd op de ervaring van de pilootstudies, zal het huidige protocol stamcellen mobiliseren met granulocyt-koloniestimulerende factor (G-CSF) en cyclofosfamide en stamcellen verzamelen door middel van aferese. Een daaropvolgende beenmergoogst zal alleen worden uitgevoerd als dit nodig is om de perifere bloedstamcellen (PBSC) aan te vullen. Op basis van ervaring met auto-immuunopflakkeringen bij patiënten die alleen G-CSF kregen voor mobilisatie, zullen patiënten worden gemobiliseerd met cyclofosfamide 2,0 g/m2 en G-CSF 5-10 mcg/kg.

Om cumulatieve cardiale toxiciteit door cyclofosfamide te voorkomen en om het kweken van hematopoëtische stamcelproducten (HSC) mogelijk te maken, moeten drie weken worden gescheiden tussen de toediening van cyclofosfamide voor mobilisatie en voor conditionering.

Cyclofosfamide 50 mg/kg/dag wordt intraveneus toegediend gedurende 2 uur in 500 cc normale zoutoplossing. Als het werkelijke gewicht < het ideale gewicht is, wordt cyclofosfamide gegeven op basis van het werkelijke gewicht. Als het werkelijke gewicht > het ideale gewicht is, wordt cyclofosfamide gegeven als aangepast gewicht. Aangepast gewicht = ideaal gewicht + 25% (werkelijk gewicht minus ideaal gewicht).

Richtlijnen voor hydratatie, normale zoutoplossing (NS) van 150-200 ml/uur moet 2 uur vóór cyclofosfamide worden gegeven en moet worden voortgezet tot 24 uur na de laatste dosis cyclofosfamide. De snelheid van hydratatie zal agressief worden aangepast. Er worden tweemaal per dag gewichten verkregen. De hoeveelheid vloeistof kan worden aangepast op basis van de vloeistofstatus van de patiënt.

r ATG 0,5 mg/kg gegeven op dag -5, daarna 1,0 mg/kg gegeven op dag -4, daarna 1,5 mg/kg gegeven op dag -3 tot en met -1. rATG wordt toegediend gedurende 10 uur. Premedicatie met paracetamol 650 mg po en difenhydramine 25 mg po/IV 30 minuten voor de infusie.

Rituxan ( Rituximab ) - De dosis van 500 mg Rituximab wordt verdund in 500 ml 0,9% NS en geïnfundeerd volgens de standaard Rituximab-infusierichtlijnen, gegeven op dag -6 en op dag +1. Volgens de richtlijnen zal Rituximab worden gestart met 50 mg/uur. Als er geen reactie optreedt, wordt de dosis elke 30 minuten verhoogd met 50 mg/uur tot een maximum van 400 mg/uur.

G-CSF - richtlijnen, 5-10 mcg/kg/dag zal worden gestart op dag + 5 en worden voortgezet totdat het absolute aantal neutrofielen ten minste 1.000/µl bereikt.