Trasplante de células madre hematopoyéticas en la enfermedad de Devic

La neuromielitis óptica (NMO, enfermedad de Devic) es un trastorno autoinmune, inflamatorio y desmielinizante del sistema nervioso central en el que el propio sistema inmunitario de una persona ataca los nervios ópticos y la médula espinal y se caracteriza por la concurrencia de neuritis óptica y mielitis transversa, típicamente asociada con una lesión en la médula espinal que se extiende sobre tres o más segmentos vertebrales. Aunque es más común que recaiga, se diferencia de la esclerosis múltiple en que es más grave, tiende a respetar el cerebro y se asocia con una lesión extensa longitudinalmente en la resonancia magnética de la médula espinal. Además, la NMO está asociada con un marcador de autoanticuerpos séricos altamente específico, la NMO-inmunoglobulina G (IgG), que se dirige al canal de agua acuaporina-4. La enfermedad sigue un curso recurrente en más del 90% de los pacientes.

En la actualidad, los corticoides parenterales se emplean ampliamente como tratamiento de primera línea de los ataques de neuritis y mielitis óptica, mientras que la plasmaféresis terapéutica se aplica en caso de fracaso de los corticoides. Se han empleado varias estrategias para la prevención de recaídas de NMO en pequeñas series de casos con actividad modesta. Las terapias basadas en el sistema inmunológico, para que sean efectivas, deben iniciarse temprano en el curso de la enfermedad, mientras que la enfermedad de Devic es predominantemente una enfermedad inflamatoria y mediada por el sistema inmunológico. Dado que el 50% de los pacientes con NMO están confinados a una silla de ruedas dentro de los 5 años posteriores al inicio, se necesitan nuevas terapias en esta enfermedad.

Ahora proponemos, como estudio de fase I, la ablación inmune completa y la posterior reconstitución con células madre autólogas.

Basado en la experiencia de los estudios piloto, el protocolo actual movilizará células madre con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y ciclofosfamida y recolectará células madre por aféresis. Se realizará una recolección posterior de médula ósea solo si es necesario para complementar las células madre de sangre periférica (PBSC). En base a la experiencia de brotes autoinmunitarios en pacientes que reciben G-CSF solo para la movilización, los pacientes serán movilizados con ciclofosfamida 2,0 g/m2 y G-CSF 5-10 mcg/kg.

Para evitar la toxicidad cardíaca acumulativa de la ciclofosfamida y permitir el cultivo del producto de células madre hematopoyéticas (HSC), se deben separar tres semanas entre la administración de ciclofosfamida para movilización y acondicionamiento.

Se administrará ciclofosfamida 50 mg/kg/día IV durante 2 horas en 500 cc de solución salina normal. Si el peso real es < peso ideal, se administrará ciclofosfamida en función del peso real. Si el peso real es > peso ideal, se administrará ciclofosfamida como peso ajustado. Peso ajustado = peso ideal + 25% (peso real menos peso ideal).

Pautas de hidratación, se debe administrar solución salina normal (NS) a 150-200 ml/h 2 horas antes de la ciclofosfamida y continuar hasta 24 horas después de la última dosis de ciclofosfamida. La tasa de hidratación se ajustará agresivamente. Se obtendrán dos pesos diarios. La cantidad de líquido se puede modificar en función del estado de líquidos del paciente.

r ATG 0,5 mg/kg administrados el día -5, luego 1,0 mg/kg administrados el día -4, luego 1,5 mg/kg administrados los días -3 a -1. rATG se infunde durante 10 horas. Premedicar con Acetaminofén 650 mg po y Difenhidramina 25 mg po/IV 30 minutos antes de la infusión.

Rituxan (Rituximab): la dosis de 500 mg de Rituximab se diluirá en 500 ml de NS al 0,9 % y se infundirá según las pautas estándar de infusión de Rituximab, administrada los días -6 y el día +1. Siguiendo las pautas, Rituximab se iniciará a 50 mg/h. Si no ocurre ninguna reacción, la dosis se incrementará en 50 mg/h cada 30 minutos hasta un máximo de 400 mg/h.

G-CSF: pautas, 5-10 mcg/kg/día se comenzarán el día + 5 y se continuarán hasta que el recuento absoluto de neutrófilos alcance al menos 1000/µl.