Przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych w chorobie Devica

Neuromyelitis optica (NMO, choroba Devica) jest autoimmunologicznym, zapalnym, demielinizacyjnym zaburzeniem ośrodkowego układu nerwowego, w którym własny układ odpornościowy atakuje nerwy wzrokowe i rdzeń kręgowy i charakteryzuje się współwystępowaniem zapalenia nerwu wzrokowego i poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego, zwykle związanego z uszkodzeniem w rdzeniu kręgowym rozciągającym się na trzy lub więcej segmentów kręgowych. Chociaż najczęściej ma charakter nawracający, różni się od stwardnienia rozsianego tym, że jest cięższy, ma tendencję do oszczędzania mózgu i wiąże się z podłużnie rozległą zmianą w MRI rdzenia kręgowego. Ponadto NMO jest związane z wysoce specyficznym markerem autoprzeciwciał w surowicy, NMO-immunoglobuliną G (IgG), która celuje w akwaporynę-4 kanału wodnego. Choroba ma przebieg nawracający u ponad 90% pacjentów.

Obecnie glikokortykosteroidy podawane pozajelitowo są szeroko stosowane jako leczenie pierwszego rzutu zapalenia nerwu wzrokowego i napadów zapalenia rdzenia kręgowego, natomiast w przypadku niepowodzenia kortykosteroidów stosuje się terapeutyczną plazmaferezę. Różne strategie zapobiegania nawrotom NMO zostały zastosowane w małych seriach przypadków z niewielką aktywnością. Terapie immunologiczne, aby były skuteczne, należy rozpocząć na wczesnym etapie choroby, podczas gdy choroba Devica jest głównie chorobą o podłożu immunologicznym i zapalną. Ponieważ 50% pacjentów z NMO jest przykutych do wózka inwalidzkiego w ciągu 5 lat od zachorowania, potrzebne są nowe terapie tej choroby.

Obecnie proponujemy, jako badanie fazy I, całkowitą ablację immunologiczną, a następnie rekonstytucję autologicznymi komórkami macierzystymi.

Opierając się na doświadczeniach z badań pilotażowych, obecny protokół będzie mobilizował komórki macierzyste za pomocą czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) i cyklofosfamidu oraz zbierał komórki macierzyste metodą aferezy. Kolejne pobranie szpiku kostnego zostanie przeprowadzone tylko w razie potrzeby w celu uzupełnienia komórek macierzystych krwi obwodowej (PBSC). W oparciu o doświadczenia z zaostrzeniami autoimmunologicznymi u pacjentów otrzymujących sam G-CSF w celu mobilizacji, pacjenci będą mobilizowani cyklofosfamidem 2,0 g/m2 i G-CSF 5-10 mcg/kg.

W celu uniknięcia skumulowanej toksyczności cyklofosfamidu dla serca i umożliwienia hodowli produktu hematopoetycznych komórek macierzystych (HSC), podawanie cyklofosfamidu w celu mobilizacji i kondycjonowania musi być oddzielone trzema tygodniami.

Cyklofosfamid 50 mg/kg/dzień będzie podawany IV przez 2 godziny w 500 cm3 normalnej soli fizjologicznej. Jeśli rzeczywista waga jest < idealna, cyklofosfamid zostanie podany na podstawie rzeczywistej wagi. Jeśli rzeczywista waga jest > idealna, cyklofosfamid zostanie podany jako skorygowana waga. Waga skorygowana = waga idealna + 25% (waga rzeczywista minus waga idealna).

Wytyczne dotyczące nawodnienia, roztwór soli fizjologicznej (NS) w ilości 150-200 ml/h należy podawać 2 godziny przed cyklofosfamidem i kontynuować do 24 godzin po ostatniej dawce cyklofosfamidu. Szybkość nawodnienia zostanie agresywnie dostosowana. Otrzymane zostaną dwa razy dziennie wagi. Ilość płynu można modyfikować w zależności od stanu płynów u pacjenta.

r ATG 0,5 mg/kg podane w dniu -5, następnie 1,0 mg/kg podane w dniu -4, następnie 1,5 mg/kg podane w dniach -3 do -1. rATG podaje się w infuzji przez 10 godzin. Premedykacja z paracetamolu 650 mg doustnie i difenhydraminą 25 mg doustnie/iv. 30 minut przed infuzją.

Rituxan (Rituximab) — dawka 500 mg rytuksymabu zostanie rozcieńczona w 500 ml 0,9% NS i podana we wlewie zgodnie ze standardowymi wytycznymi infuzji rytuksymabu, podana w dniach -6 i dniu +1. Zgodnie z wytycznymi podawanie rytuksymabu rozpocznie się w dawce 50 mg/godz. Jeśli nie wystąpi żadna reakcja, dawka będzie zwiększana o 50 mg/godz. co 30 minut do maksymalnej dawki 400 mg/godz.

G-CSF - wytyczne, 5-10 mcg/kg/dzień rozpocznie się dzień + 5 i będzie kontynuowane, aż bezwzględna liczba neutrofili osiągnie co najmniej 1000/µl.