Trapianto di cellule staminali emopoietiche nella malattia di Devic

La neuromielite ottica (NMO, malattia di Devic) è una malattia autoimmune, infiammatoria, demielinizzante del sistema nervoso centrale in cui il sistema immunitario di una persona attacca i nervi ottici e il midollo spinale ed è caratterizzata dalla concomitanza di neurite ottica e mielite trasversa, tipicamente associata a una lesione nel midollo spinale che si estende su tre o più segmenti vertebrali. Sebbene sia più comunemente recidivante, si distingue dalla sclerosi multipla in quanto è più grave, tende a risparmiare il cervello ed è associata a una lesione longitudinalmente estesa alla risonanza magnetica del midollo spinale. Inoltre, NMO è associato a un marcatore di autoanticorpi sierici altamente specifico, NMO-immunoglobulina G (IgG), che prende di mira il canale dell'acqua acquaporina-4. La malattia segue un decorso recidivante in oltre il 90% dei pazienti.

Attualmente, i corticosteroidi parenterali sono ampiamente impiegati come trattamento di prima linea degli attacchi di neurite ottica e mielite, mentre la plasmaferesi terapeutica viene applicata in caso di fallimento dei corticosteroidi. Varie strategie per la prevenzione delle ricadute NMO sono state impiegate in piccole serie di casi con modesta attività. Le terapie immunitarie, per essere efficaci, devono essere avviate all'inizio del decorso della malattia, mentre la malattia di Devic è prevalentemente una malattia immuno-mediata e infiammatoria. Poiché il 50% dei pazienti con NMO è costretto su una sedia a rotelle entro 5 anni dall'esordio, sono necessarie nuove terapie per questa malattia.

Proponiamo ora, come studio di fase I, l'ablazione immunitaria completa e la successiva ricostituzione con cellule staminali autologhe.

Sulla base dell'esperienza degli studi pilota, l'attuale protocollo mobiliterà cellule staminali con fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF) e ciclofosfamide e raccoglierà cellule staminali mediante aferesi. Un successivo prelievo di midollo osseo verrà eseguito solo se necessario per integrare le cellule staminali del sangue periferico (PBSC). Sulla base dell'esperienza di riacutizzazioni autoimmuni nei pazienti trattati con G-CSF da solo per la mobilizzazione, i pazienti saranno mobilizzati con ciclofosfamide 2,0 g/m2 e G-CSF 5-10 mcg/kg.

Per evitare la tossicità cardiaca cumulativa da ciclofosfamide e per consentire la coltura del prodotto di cellule staminali ematopoietiche (HSC), tre settimane devono separare la somministrazione di ciclofosfamide per la mobilizzazione e per il condizionamento.

Verrà somministrata la ciclofosfamide 50 mg/kg/die IV per 2 ore in 500 cc di soluzione fisiologica. Se il peso effettivo è <peso ideale, la ciclofosfamide verrà somministrata in base al peso effettivo. Se il peso effettivo è > peso ideale, la ciclofosfamide verrà somministrata come peso corretto. Peso corretto = peso ideale + 25% (peso effettivo meno peso ideale).

Linee guida per l'idratazione, soluzione fisiologica normale (NS) a 150-200 ml/ora deve essere somministrata 2 ore prima della ciclofosfamide e continuata fino a 24 ore dopo l'ultima dose di ciclofosfamide. Il tasso di idratazione verrà regolato in modo aggressivo. Saranno ottenuti due pesi giornalieri. La quantità di fluido può essere modificata in base allo stato del fluido del paziente.

r ATG 0,5 mg/kg somministrato il giorno -5, quindi 1,0 mg/kg somministrato il giorno -4, quindi 1,5 mg/kg somministrato nei giorni da -3 a -1. rATG viene infuso per oltre 10 ore. Premedicare con paracetamolo 650 mg PO e difenidramina 25 mg PO/IV 30 minuti prima dell'infusione.

Rituxan ( Rituximab ) - La dose di 500 mg di Rituximab sarà diluita in 500 ml 0,9% NS e infusa secondo le linee guida standard per l'infusione di Rituximab, somministrata nei giorni -6 e il giorno + 1. Seguendo le linee guida, Rituximab verrà avviato a 50 mg/ora. Se non si verifica alcuna reazione, la dose verrà aumentata di 50 mg/ora ogni 30 minuti fino a un massimo di 400 mg/ora.

G-CSF - linee guida, 5-10 mcg/kg/die verranno iniziati il ​​giorno + 5 e proseguiti fino a quando la conta assoluta dei neutrofili raggiunge almeno 1.000/μl.