Fluorescein pro lymfatické mapování a biopsii sentinelové lymfatické uzliny (SLN) u pacientů s maligním melanomem stadia I a II

CÍLE:

Primárním cílem této studie je zhodnotit schopnost intradermálního fluoresceinu detekovat sentinelové lymfatické uzliny (SLN) u pacientů s melanomem stadia I a stadia II.

Primární cíle Stanovit společnou lokalizaci mezi fluoresceinem a sirným koloidem značeným techneciem-99m v SLN.

Sekundární cíle

1. Vyhodnotit toxicitu a bezpečnost intradermálních fluoresceinových injekcí.

Léčba regionálních lymfatických uzlin u pacientů s klinicky lokalizovanými primárními melanomy byla kontroverzní. Mnoho lidí preferuje elektivní disekci lymfatických uzlin v době odstranění primárního melanomu. Zastánci elektivní disekce lymfatických uzlin založili svůj názor na hypotéze, že melanom se šíří řádným způsobem z primárního místa do regionálních lymfatických uzlin a poté systémově. Včasné odstranění nádorových depozit lymfatických uzlin tak může zabránit následné systémové diseminaci.1-7 Tuto hypotézu testovaly čtyři prospektivní randomizované studie elektivní lymfadenektomie.8-11 Ve všech těchto studiích nevedla elektivní lymfadenektomie k významnému přínosu pro přežití. V jedné ze studií8 analýza podskupin ukázala, že elektivní lymfadenektomie může být přínosem pro pacienty mladší 60 let, zejména pro ty s primárními melanomy bez vředů a melanomy o tloušťce 1–2 mm. Na základě těchto výsledků není elektivní lymfadenektomie u pacientů s melanomem stadia I a II doporučována, což vedlo k selektivnějšímu hodnocení regionálních lymfatických uzlin a rozvoji techniky biopsie sentinelové lymfatické uzliny (SLNB).

Koncept sentinelových lymfatických uzlin (SLN) je založen na hypotéze, že nádorové buňky z primárních melanomů uspořádaně metastázují lymfatickým systémem do regionálních lymfatických uzlin a že mapováním lymfatického systému lze identifikovat první neboli „sentinelovou“ lymfatickou uzlinu. přijímat metastatické nádorové buňky. Tato sentinelová lymfatická uzlina bude postižena metastázami dříve, než jakákoli jiná uzlina v oblasti regionální lymfatické uzliny, a pokud je postižena, bude odrážet patologický stav celého regionálního povodí uzlin. Morton et al.12 jako první vyhodnotili koncept SLN u pacientů s melanomem I. stadia. V této studii 237 povodí lymfatických uzlin u 233 pacientů byla SLN identifikována v 82 % případů a predikovala patologický stav povodí uzlin v 99 % případů. Od této předběžné studie došlo ke zlepšení a standardizaci technik lymfatického mapování a SLNB.

Použití vitálního modrého barviva, jako je 1% izosulfanová modř (Lymphazurin®), je součástí lymfatického mapování a SLNB od jeho zavedení. V době operace se intradermálně vstříkne 3–5 ml vitální modři kolem intaktního primárního melanomu nebo místa biopsie nádoru. Barvivo rychle difunduje do lymfatického systému a je přenášeno aferentními lymfatickými kmeny do SLN. Řez se provede nad povodím drenážní uzliny a modré aferentní lymfatické kanály jsou sledovány k první drenážní lymfatické uzlině, sentinelovým lymfatickým uzlinám. Při použití vitálního modrého barviva lze SLN identifikovat přibližně v 87 % případů.13 To nechává 13 % pacientů těžit z hodnocení SLN. Gershenwald a kol. prokázali, že identifikace SLN se zlepšila z 87 % na 99 %, když byl sirný koloid značený techneciem-99m kombinován s vitálním modrým barvivem. 13 Ke zvýšení míry detekce SLN se běžně používají dvě další techniky: a) předoperační lymfoscintigrafie s použitím sirného koloidu značeného techneciem-99m nebo radioindikátoru lidského albuminu 14, 15 k lepšímu vymezení lymfatické drenáže a identifikaci více drenážních povodí ab ) intraoperační použití ruční gama sondy k lepší lokalizaci SLN. V současné době se pomocí techniky vitálního modrého barviva v kombinaci s radioaktivním indikátorem identifikuje SLN až v 99 % případů.13, 16, 17 Na základě těchto zjištění nyní většina klinických lékařů doporučuje použití kombinované modality, která je považována za „zlatý standard“ pro lokalizaci SLN u pacientů s primárním melanomem. Ačkoli koloid síry značený techneciem-99m přidává větší detekční schopnost, nebyly hlášeny formální studie, které by toto samotné využívaly. Neformální pozorování zjistilo, že je možné zachytit radioaktivitu v uzlech, které nejsou modré, častěji než modré uzly, které nejsou radioaktivní, ale opět je ideální situace, kdy lze použít dva indikátory najednou.

Ačkoli 1% izosulfanové vitální modré barvivo zvyšuje detekci SLN v kombinaci s radioaktivním indikátorem, má několik nevýhod. Za prvé, barvivo může difundovat skrz operační rány, což ztěžuje disekci a identifikaci SLN. To se týká zejména případů, kdy jsou přerušeny aferentní lymfatické kanály. Za druhé, 1% barvivo isosulfanové modři bylo spojeno s anafylaktoidní reakcí nebo život ohrožujícím anafylaktickým šokem u 0,1 - 2 % pacientů podstupujících lymfatické mapování a SLNB.18-23 Za třetí, nedávný nedostatek 1% izosulfanové modři měl za následek snížený přístup ke sloučenině pro pacienty a lékaře. Existuje tedy velká potřeba vyvinout nové techniky lymfatického mapování a identifikace SLN.

Fluorescein je oranžovo-červená prášková sloučenina označená vzorcem C20H12O5, která v alkalickém roztoku vykazuje intenzivní zelenožlutou fluorescenci. Po desetiletí se široce používá v chirurgii a medicíně pro diagnostické účely. Topický fluorescein se běžně používá v oftalmologii k hodnocení lézí rohovky.24 Intravenózní fluorescein se používá v cévní chirurgii k měření cévní perfuze25 a v kožní a melanomové chirurgii k posouzení životaschopnosti kožních laloků.26, 27 Intradermální injekce fluoresceinu byly použity k identifikaci pedálních lymfatických cest pro usnadnění lymfangiografie.28 Tato studie byla navržena tak, aby sledovala jak bezpečnost, tak účinnost použití 10% fluoresceinu smíchaného v poměru 1:1 s 1% lidokain hydrochloridem. Cooper a kol. referovali o intradermální injekci fluoresceinu u 1 047 pacientů bez nežádoucích reakcí.28 V této studii „nebyla identifikována jediná imunologická reakce. U dvou pacientů došlo v místě vpichu k lokálnímu olupování kůže v důsledku neúmyslného podání směsi fluorescein-lidokain 3:1 namísto předepsaného poměru 1:1“. Dan et al.29 použili intramurální injekce fluoresceinu do střeva u 120 pacientů s rakovinou tlustého střeva k mapování lymfatických cest u pacientů s rakovinou tlustého střeva. Fluorescein byl schopen identifikovat sentinelové lymfatické uzliny u 97 % pacientů a žádný ze 120 pacientů neměl žádné nežádoucí reakce. Již dříve jsme ukázali, že biokonjugát Cy5-kobolamin injikovaný intradermálně do zadní končetiny prasat je schopen identifikovat tříselné sentinelové lymfatické uzliny.30 Nedávno jsme také zjistili, že fluorescein injikovaný intradermálně do končetiny prasat je také schopen identifikovat sentinelové lymfatické uzliny. Navíc, když je 1% izosulfanová modř injikována do stejného místa jako fluorescein, obě detekční techniky se lokalizují v aferentních lymfatických uzlinách a sentinelové lymfatické uzlině. Fluorescenční signál z fluoresceinu poskytuje zlepšenou detekci aferentní lymfatické a sentinelové lymfatické uzliny ve srovnání s 1% izosulfanovou modří. Fluorescence fluoresceinu je navíc jasně vizualizována transdermálně a umožňuje lepší lokalizaci sentinelové lymfatické uzliny před provedením kožní incize. (Andtbacka RH, McGreevy JM, Grissom CB et al. nepublikované výsledky). Tato transdermální fluorescence může umožnit eliminaci radioindikátoru při detekci sentinelových lymfatických uzlin. Na základě těchto zjištění nyní navrhujeme klinickou studii fáze I/II u melanomu k posouzení bezpečnosti a proveditelnosti intradermálního fluoresceinu při detekci SLN u pacientů s melanomem stadia I a stadia II.