Fluorescein för lymfatisk kartläggning och sentinel lymfkörtelbiopsi (SLN) hos patienter med malignt melanom i steg I och II

MÅL:

Det primära målet med denna studie är att utvärdera förmågan hos intradermalt fluorescein att detektera sentinel lymfkörtlar (SLN) hos patienter med melanom i stadium I och stadium II.

Primära mål Att bestämma samlokaliseringen mellan fluorescein och teknetium-99m-märkt svavelkolloid i SLN.

Sekundära mål

1. Att utvärdera toxiciteten och säkerheten för intradermala fluoresceininjektioner.

Hanteringen av regionala lymfkörtlar hos patienter med kliniskt lokaliserade primära melanom har varit kontroversiell. En elektiv lymfkörteldissektion vid tidpunkten för avlägsnande av det primära melanomet har gynnats av många. Förespråkarna för elektiv lymfkörteldissektion har baserat sin uppfattning om hypotesen att melanom sprider sig på ett ordnat sätt från den primära platsen till regionala lymfkörtlar och sedan systemiskt. Således kan tidigt avlägsnande av lymfkörteltumöravlagringar förhindra efterföljande systemisk spridning.1-7 Fyra prospektiva randomiserade studier av elektiv lymfadenektomi har testat denna hypotes.8-11 I alla dessa försök resulterade elektiv lymfadenektomi inte i någon signifikant överlevnadsfördel. I ett av försöken8 visade en undergruppsanalys att elektiv lymfadenektomi kan gynna patienter yngre än 60 år, särskilt de med icke-ulcererade primära melanom och melanom mellan 1-2 mm i tjocklek. Baserat på dessa resultat förespråkas inte elektiv lymfadenektomi för patienter med melanom stadium I och II och detta har resulterat i en mer selektiv utvärdering av de regionala lymfkörtlarna och utvecklingen av tekniken för sentinellymfkörtelbiopsi (SLNB).

Begreppet sentinel lymfkörtel (SLN) bygger på hypotesen att tumörceller från primära melanom metastaserar genom lymfsystemet till regionala lymfkörtlar på ett ordnat sätt och att kartläggning av lymfsystemet kan identifiera den första eller "sentinel" lymfkörteln till ta emot metastaserande tumörceller. Denna vaktpostlymfkörtel kommer att bli involverad i metastaser före någon annan nod i den regionala lymfkörtelbasen och om den är involverad kommer den att återspegla den patologiska statusen för hela den regionala nodalbassängen. Morton et al.12 var de första som utvärderade SLN-konceptet hos patienter med stadium I melanom. I denna studie av 237 lymfkörtelbassänger hos 233 patienter identifierades SLN 82 % av gångerna och det förutspådde den patologiska statusen för nodalbassängen i 99 % av fallen. Sedan denna preliminära studie har betydande framsteg gjorts för att förbättra och standardisera teknikerna för lymfatisk kartläggning och SLNB.

Användning av ett vitalt blått färgämne som 1% isosulfanblått (Lymphazurin®) har varit en del av lymfkartläggningen och SLNB sedan dess introduktion. Vid operationstillfället injiceras 3-5 ml av det vitala blå färgämnet intradermalt runt det intakta primära melanomet eller tumörbiopsistället. Färgämnet diffunderar snabbt in i lymfsystemet och förs av afferenta lymfstammar till SLN. Ett snitt görs över den dränerande nodalbassängen och de blå afferenta lymfkanalerna följs till den eller de första dränerande lymfkörtlarna, sentinellymfkörtlarna. Med användning av ett vitalt blått färgämne kan SLN identifieras i cirka 87 % av fallen.13 Detta gör att 13 % av patienterna inte kan dra nytta av en SLN-utvärdering. Gershenwald et al. visade att SLN-identifiering förbättrades från 87% till 99% när teknetium-99m-märkt svavelkolloid kombinerades med det vitala blå färgämnet. 13 För att öka detektionshastigheten för SLN används vanligtvis två ytterligare tekniker: a) preoperativ lymfoscintigrafi med en teknetium-99m-märkt svavelkolloid eller humant albumin radiospår 14, 15 för att bättre avgränsa lymfdräneringen och identifiera flera dräneringsbassänger och b ) intraoperativ användning av en handhållen gammasond för att bättre lokalisera SLN. För närvarande identifieras SLN i upp till 99 % av fallen genom att använda den vitala blåfärgningstekniken i kombination med ett radiospårämne.13, 16, 17 Baserat på dessa fynd rekommenderar de flesta läkare nu att använda en kombinerad modalitetsmetod som anses vara "guldstandarden" för SLN-lokalisering hos patienter med primärt melanom. Även om den teknetium-99m-märkta svavelkolloiden ger en större detektionsförmåga, har formella studier inte rapporterats med enbart denna. Informell observation finner att man kan fånga upp radioaktivitet i noder som inte är blå oftare än man tar upp blå noder som inte är radioaktiva, men återigen den idealiska situationen är att kunna använda två spårämnen samtidigt.

Även om 1% isosulfan vitalt blått färgämne ökar upptäckten av SLN när det kombineras med ett radiospårämne, har det flera nackdelar. För det första kan färgen diffundera genom operationssåren vilket gör dissektion och SLN-identifiering svårt. Detta är särskilt oroande om de afferenta lymfatiska kanalerna skärs. För det andra har 1 % isosulfanblått färgämne associerats med en anafylaktoid reaktion eller en livshotande anafylaktisk chock hos 0,1–2 % av patienterna som genomgår lymfatisk kartläggning och SLNB.18-23 För det tredje har en brist på 1 % isosulfanblått nyligen resulterat i minskad tillgång till substansen för patienter och läkare. Det finns alltså ett stort behov av att utveckla nya lymfatisk kartläggning och SLN-identifieringstekniker.

Fluorescein är en orangeröd pulverformig förening, betecknad med formeln C20H12O5, som uppvisar intensiv gröngul fluorescens i alkalisk lösning. Det har använts flitigt inom kirurgi och medicin i decennier för diagnostiska ändamål. Aktuellt fluorescein används rutinmässigt inom oftalmologi för att bedöma hornhinneskador.24 Intravenöst fluorescein används vid kärlkirurgi för att mäta vaskulär perfusion25 och vid hud- och melanomkirurgi för att bedöma livskraften hos hudflikar.26, 27 Intradermala fluoresceininjektioner har använts för att identifiera pedallymfat för att underlätta lymfangiografi.28 Denna studie utformades för att titta på både säkerheten och effekten av att använda 10 % fluorescein blandat 1:1 med 1 % lidokainhydroklorid. Cooper et al. rapporterade om intradermal injektion av fluorescein hos 1 047 patienter utan biverkningar.28 I denna studie, "inte en enda immunologisk reaktion identifierades. Hos två patienter inträffade lokal hudutsmältning på injektionsstället på grund av oavsiktlig administrering av en 3:1 fluorescein-lidokainblandning snarare än det föreskrivna förhållandet 1:1". Dan et al.29 använde intramural tarminjektion av fluorescein hos 120 patienter med tjocktarmscancer för att kartlägga lymfan hos patienter med tjocktarmscancer. Fluorescein kunde identifiera vaktpostlymfkörteln hos 97 % av patienterna och ingen av de 120 patienterna drabbades av några biverkningar. Vi har tidigare visat att Cy5-kobolaminbiokonjugat som injiceras intradermalt i bakbenet på grisar kan identifiera inguinala vaktpostlymfkörtlar.30 På senare tid har vi också bestämt att fluorescein som injiceras intradermalt i lemmen på grisar också kan identifiera sentinellymfkörteln. Dessutom, när 1 % isosulfanblått injiceras på samma plats som fluorescein, samlokaliseras de två detektionsteknikerna i de afferenta lymfkörteln och sentinellymfkörteln. Den fluorescerande signalen från fluorescein ger förbättrad detektion av den afferenta lymfkörteln och sentinellymfkörteln jämfört med 1 % isosulfanblått. Dessutom visualiseras fluoresceinfluorescens tydligt transdermalt och möjliggör en förbättrad lokalisering av sentinellymfkörteln innan ett hudsnitt utförs. (Andtbacka RH, McGreevy JM, Grissom CB et al. opublicerade resultat). Denna transdermala fluorescens kan möjliggöra eliminering av radiospårämnet vid detektion av sentinellymfkörtel. Baserat på dessa fynd föreslår vi nu en klinisk fas I/II-studie vid melanom för att bedöma säkerheten och genomförbarheten av intradermalt fluorescein vid upptäckt av SLN hos patienter med melanom i stadium I och stadium II.