Vysokofrekvenční ventilace během mimopumpového bypassu koronární tepny (CABG) (VHF)

Ventilační protokol: Pacienti budou randomizováni do skupiny s apnoe nebo do skupiny HFV. Ve skupině HFV budou pacienti ventilováni pomocí dechového objemu 1,5 ml na kg a dechové frekvence 100 za minutu tak dlouho, jak chirurg potřebuje k provedení distální anastomózy koronárních cév. Všechny operace provede stejný chirurg. V kontrolní skupině bude ventilace zastavena po dobu trvání anastomózy tak, jak je tomu v současnosti. Ve všech ostatních časech během operace budou parametry ventilace upraveny tak, aby se PaCO2 udržela mezi 40 a 45 mmHg.

Anesteziologický protokol pro mimopumpový bypass koronární tepny bude následující: premedikace bude ponechána na uvážení anesteziologa. Na operačním sále bude pacientovi před indukcí vybavena radiální arteriální linka. Indukce se bude skládat z bolusu 1,0 mcg na kg sufentanilu. Anestezie bude udržována sufentanilem v dávce 1 mcg na kg za hodinu. Pokud to hemodynamické parametry dovolí, bude použito jedno procento isofluranu. K usnadnění endotracheální intubace se použije rokuronium 0,7 mg na kg. Po endotracheální intubaci budou pacienti monitorováni katétrem z plicnice a femorální arteriální linií. Perfuzionista bude po celou dobu v pohotovosti pro případnou konverzi do mimotělního oběhu.

Opatření k účinku:

Při příjmu pacienta na oddělení budou provedena rutinní základní laboratorní vyšetření.

Hemodynamické parametry:

Arteriální krevní tlak, srdeční frekvence, tlak v plicnici, tlak v pravé komoře budou zaznamenávány v pětiminutových intervalech po celou dobu operace.

Ventilační parametry a krevní plyny:

CO2 na konci výdechu a pulzní oxymetrie budou zaznamenávány v pětiminutových intervalech po celou dobu operace.

Arteriální krevní plyny budou provedeny po indukci, před a po každé distální koronární anastomóze a pokud to bude považováno za nutné. U každé anastomózy bude zaznamenán typ a čas.

C-reaktivní protein a mozkový natriuretický peptid:

Měření CRP a BNP bude provedeno při přijetí, po úvodu do anestezie, na JIP po operaci a 24 hodin po přijetí na JIP.

K měření CRP použijeme sérum. CRP bude měřeno pomocí testu Dade Behring N High Sensitivity CRP (Dade Behring Diagnostics, Marburg, Německo) na nefelometru BN ProSpec (Dade Behring Diagnostics). Test bude používat monoklonální anti- CRP protilátky potažené polystyrenovými částicemi a lidským kalibrátorem navazujícím na referenční materiál WHO. Pro měření NT Pro-BNP použijeme heparinizovanou plazmu. NT Pro-BNP bude měřen elektrochemiluminiscenční imunoanalýzou s použitím analýzy Roche Pro BNP (Roche Diagnostics, Mannheim, Německo) na analyzátoru ElecSys 2010 (Roche Diagnostics). bude používat dvě polyklonální protilátky v sendvičovém formátu.

Monitorování mozkové oxymetrie:

U všech pacientů bude provedena cerebrální oxymetrie (rSO2) s využitím blízké infračervené spektroskopie (NIRS, Invos 5100; Somanetics Corporation, Troy, MI). Po vyčištění přilehlé oblasti pokožky alkoholem se na každou přední a temporální oblast umístí lepicí optodová podložka. Klidové základní hodnoty rSO2 budou získány po vyčkávání alespoň 1 minuty po umístění senzorů, jakmile se hodnoty stabilizují, s pacientem v klidu a příjmu 3-5 l O2/min nosní kanylou. Průběžné hodnoty rSO2 budou ukládány na disketu s 15s aktualizací po dobu intraoperačního období. Po aplikaci hrudního obvazu a před odchodem z OR bude monitorování přerušeno a optody budou odstraněny.

Transezofageální echokardiografické (TEE) měření:

Všem pacientům bude provedeno komplexní vyšetření TEE, jak se běžně provádí(25). Specifická měření TEE podle doporučení ASE budou provedena před a po distální koronární anastomóze(26). RVMPI bude definována jako součet doby izovolumické kontrakce a doby izovolumické relaxace dělený dobou ejekční a normální hodnota je 0,28±0,04). RV MPI bude měřena pomocí pulsové vlny a tkáňového dopplerovského zobrazení z hlubokého transgastrického pohledu a pohledu z horní části jícnu. Procento FAC pravé komory bude měřeno v zobrazení 4 komor a vypočteno jako změna RV v oblasti v diastole mínus změna RV v oblasti v systole dělená vypočtenou plochou RV v diastole (37).

Analýza variability HR a TK:

Základní variabilita HR a TK bude analyzována pomocí vlnkové transformace (27). Využívá se extrakce charakteristických frekvencí nebo specifických oscilací signálu, který se skládá z po sobě jdoucích R-R intervalů pro analýzu variability HR nebo po sobě jdoucích systolických krevních tlaků pro analýzu variability TK. Analýza bude provedena pomocí MATLABu® a specializovaného softwaru Wavelab. Vysokofrekvenční síla HR variability svědčí o změnách v parasympatickém nervovém systému. Celkový výkon signálu variability TK se používá jako míra sympatického odtoku.