Ventilação de alta frequência durante enxerto de revascularização miocárdica (CABG) fora da bomba (VHF)

Protocolo ventilatório: Os pacientes serão randomizados para o grupo de apnéia ou para o grupo HFV. No grupo HFV os pacientes serão ventilados com volume corrente de 1,5 ml por kg e frequência respiratória de 100 por minuto enquanto o cirurgião precisar realizar a anastomose distal das coronárias. Todas as cirurgias serão realizadas pelo mesmo cirurgião. No grupo Controle, a ventilação será interrompida durante a anastomose, como é feito atualmente. Em todos os outros momentos da cirurgia, os parâmetros ventilatórios serão ajustados para manter a PaCO2 entre 40 e 45 mmHg.

O protocolo anestésico para a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea será o seguinte: a pré-medicação ficará a critério do anestesiologista. Na sala de cirurgia, o paciente será instrumentado com uma linha arterial radial antes da indução. A indução consistirá em um bolus de 1,0 mcg por Kg de Sufentanil. A anestesia será mantida com 1mcg por Kg por hora de Sufentanil. Um por cento de isoflurano será usado conforme os parâmetros hemodinâmicos permitirem. Rocurônio 0,7 mg por Kg será utilizado para facilitar a intubação endotraqueal. Após a intubação endotraqueal, os pacientes serão monitorados com um cateter de artéria pulmonar e uma linha arterial femoral. Um perfusionista estará sempre de prontidão para uma possível conversão para circulação extracorpórea.

Medidas a aplicar:

As investigações laboratoriais básicas de rotina serão realizadas na admissão do paciente na enfermaria.

Parâmetros hemodinâmicos:

Pressão arterial, frequência cardíaca, pressão arterial pulmonar e pressão ventricular direita serão registradas em intervalos de cinco minutos durante a cirurgia.

Parâmetros ventilatórios e gasometria:

O CO2 corrente final e a oximetria de pulso serão registrados em intervalos de cinco minutos durante a cirurgia.

A gasometria arterial será realizada após a indução, antes e após cada anastomose coronariana distal e quando julgada necessária. O tipo e o tempo para cada anastomose serão anotados.

Proteína C reativa e peptídeo natriurético cerebral:

As dosagens de PCR e BNP serão realizadas na admissão, após a indução da anestesia, na unidade de terapia intensiva após a cirurgia e 24 horas após a admissão na unidade de terapia intensiva.

Usaremos o soro para medir a PCR. A PCR será medida usando o ensaio Dade Behring N High Sensitivity CRP (Dade Behring Diagnostics, Marburg, Germany) no Nefelômetro BN ProSpec (Dade Behring Diagnostics). Anticorpos CRP revestidos com partículas de poliestireno e um calibrador humano rastreável ao material de referência da OMS. Usaremos o plasma heparinizado para medir o NT Pro-BNP. O NT Pro-BNP será medido por imunoensaio de eletroquimioluminescência usando o ensaio Roche Pro BNP (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemanha) no analisador ElecSys 2010 (Roche Diagnostics). Este ensaio usará dois anticorpos policlonais em formato de sanduíche.

Monitoramento de Oximetria Cerebral:

A oximetria cerebral (rSO2) usando espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS, Invos 5100; Somanetics Corporation, Troy, MI) será realizada em todos os pacientes. Depois de limpar a área da pele adjacente com álcool, uma almofada optode adesiva será colocada sobre cada área temporal frontal. Os valores basais de rSO2 em repouso serão obtidos após esperar pelo menos 1 min após a colocação dos sensores, uma vez que os valores tenham se estabilizado, com o paciente em repouso tranquilo e recebendo 3-5 L de O2/min por cânula nasal. Os valores contínuos de rSO2 serão armazenados em disquete com atualização de 15 segundos durante todo o período intraoperatório. Com a aplicação do curativo torácico e antes de sair da sala de cirurgia, o monitoramento será interrompido e os optodos serão removidos.

Medições ecocardiográficas transesofágicas (ETE):

Um exame de ETE abrangente será realizado para todos os pacientes, como é feito rotineiramente(25). Medições específicas de ETE, conforme recomendado para o ASE, serão realizadas antes e após a anastomose coronariana distal(26). O RVMPI será definido como a soma do tempo de contração isovolumétrica e tempo de relaxamento isovolumétrico dividido pelo tempo de ejeção e o valor normal é 0,28±0,04). RV MPI será medido usando onda de pulso e Doppler tecidual de uma visão transgástrica profunda e visão esofágica superior. A % de FAC do ventrículo direito será medida na visualização de 4 câmaras e calculada como a alteração da área do RV na diástole menos a alteração da área do RV na sístole dividida pela área calculada do RV na diástole (37).

Análise da variabilidade da FC e PA:

A variabilidade basal da FC e da PA será analisada por meio da transformação wavelet (27). Utiliza-se a extração de frequências características, ou oscilações específicas, de um sinal composto por intervalos R-R consecutivos para análise da variabilidade da FC, ou pressões arteriais sistólicas consecutivas para análise da variabilidade da PA. A análise será feita usando MATLAB® e o software de caixa de ferramentas dedicado Wavelab. O poder de alta frequência da variabilidade da FC é indicativo de alterações no sistema nervoso parassimpático. A potência total do sinal de variabilidade da PA é usada como uma medida do fluxo simpático.