Wentylacja o wysokiej częstotliwości podczas pomostowania aortalno-wieńcowego bez pompy (CABG) (VHF)

Protokół wentylacji: Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy bezdechu lub grupy HFV. W grupie HFV pacjenci będą wentylowani objętością oddechową 1,5 ml/kg i częstością oddechów 100/min tak długo, jak długo chirurg będzie potrzebował do wykonania dystalnego zespolenia naczyń wieńcowych. Wszystkie operacje będzie wykonywał ten sam chirurg. W grupie kontrolnej wentylacja zostanie zatrzymana na czas zespolenia, tak jak ma to miejsce obecnie. W każdym innym czasie podczas zabiegu parametry wentylacji będą dostosowywane w celu utrzymania PaCO2 między 40 a 45 mmHg.

Protokół znieczulenia dla pomostowania aortalno-wieńcowego bez pompy będzie wyglądał następująco: premedykacja pozostanie w gestii anestezjologa. Na sali operacyjnej przed indukcją pacjentowi zostanie założone ujście tętnicy promieniowej. Indukcja będzie polegać na bolusie 1,0 mcg na kg sufentanylu. Znieczulenie będzie podtrzymywane sufentanylem w dawce 1mcg na kg na godzinę. Jeden procent izofluranu zostanie użyty, o ile pozwolą na to parametry hemodynamiczne. W celu ułatwienia intubacji dotchawiczej zostanie użyte 0,7 mg rokuronium na kg. Po intubacji dotchawiczej pacjenci będą monitorowani za pomocą cewnika do tętnicy płucnej i dostępu do tętnicy udowej. Perfuzjonista będzie cały czas w gotowości do ewentualnego przejścia na krążenie pozaustrojowe.

Środki do wykonania:

Rutynowe podstawowe badania laboratoryjne będą wykonywane przy przyjęciu pacjenta na oddział.

Parametry hemodynamiczne:

Tętnicze ciśnienie krwi, częstość akcji serca, ciśnienie w tętnicy płucnej, ciśnienie w prawej komorze będą rejestrowane w pięciominutowych odstępach podczas całej operacji.

Parametry wentylacji i gazometria krwi:

Końcowo-wydechowe CO2 i pulsoksymetria będą rejestrowane w pięciominutowych odstępach podczas całej operacji.

Gazometria krwi tętniczej będzie wykonywana po indukcji, przed i po każdym dystalnym zespoleniu wieńcowym oraz wtedy, gdy zostanie to uznane za konieczne. Rodzaj i czas każdego zespolenia zostaną odnotowane.

Białko C-reaktywne i mózgowy peptyd natriuretyczny:

Pomiary CRP i BNP będą wykonywane przy przyjęciu, po indukcji znieczulenia, na oddziale intensywnej terapii po operacji oraz 24 godziny po przyjęciu na oddział intensywnej terapii.

Do pomiaru CRP użyjemy surowicy. CRP zostanie zmierzone przy użyciu testu Dade Behring N High Sensitivity CRP (Dade Behring Diagnostics, Marburg, Niemcy) na nefelometrze BN ProSpec (Dade Behring Diagnostics). Przeciwciała CRP pokryte cząstkami polistyrenu i ludzki kalibrator zgodny z materiałem referencyjnym WHO. Do pomiaru NT Pro-BNP użyjemy osocza heparynizowanego. NT Pro-BNP zostanie zmierzony za pomocą testu immunoelektrochemiluminescencyjnego przy użyciu testu Roche Pro BNP (Roche Diagnostics, Mannheim, Niemcy) na analizatorze ElecSys 2010 (Roche Diagnostics). Ten test użyje dwóch przeciwciał poliklonalnych w formacie kanapkowym.

Monitorowanie pulsoksymetrii mózgowej:

U wszystkich pacjentów zostanie przeprowadzona oksymetria mózgowa (rSO2) przy użyciu spektroskopii w bliskiej podczerwieni (NIRS, Invos 5100; Somanetics Corporation, Troy, MI). Po oczyszczeniu sąsiedniego obszaru skóry alkoholem, na każdym przednim obszarze skroniowym zostanie umieszczona samoprzylepna podkładka optody. Spoczynkowe podstawowe wartości rSO2 zostaną uzyskane po odczekaniu co najmniej 1 minuty po umieszczeniu czujników po ustabilizowaniu się wartości, podczas gdy pacjent spokojnie odpoczywa i otrzymuje 3-5 l O2/min przez kaniulę do nosa. Ciągłe wartości rSO2 będą przechowywane na dyskietce z aktualizacją co 15 s przez okres śródoperacyjny. Po założeniu opatrunku na klatkę piersiową i przed opuszczeniem sali operacyjnej monitorowanie zostanie przerwane, a optody usunięte.

Pomiary echokardiograficzne przezprzełykowe (TEE):

U wszystkich pacjentów zostanie wykonane kompleksowe badanie TEE, tak jak to się rutynowo robi(25). Specyficzne pomiary TEE zgodnie z zaleceniami ASE będą wykonywane przed i po dystalnym zespoleniu wieńcowym(26). RVMPI będzie zdefiniowane jako suma czasu skurczu izowolucznego i czasu relaksacji izowolumetrycznej podzielona przez czas wyrzutu, a wartość normalna wynosi 0,28 ± 0,04). RV MPI będzie mierzona przy użyciu zarówno fali tętna, jak i tkankowego obrazowania Dopplera z głębokiej projekcji przezżołądkowej i projekcji górnej części przełyku. FAC % prawej komory zostanie zmierzony w widoku z 4 komór i obliczony jako zmiana powierzchni RV w rozkurczu minus zmiana powierzchni RV w skurczu podzielona przez obliczoną powierzchnię RV w rozkurczu (37).

Analiza zmienności HR i BP:

Wyjściowa zmienność HR i BP zostanie przeanalizowana przy użyciu transformacji falkowej (27). Wykorzystywana jest ekstrakcja charakterystycznych częstotliwości lub specyficznych oscylacji sygnału, który składa się z kolejnych odstępów R-R do analizy zmienności HR lub kolejnych skurczowych ciśnień krwi do analizy zmienności BP. Analiza zostanie przeprowadzona za pomocą MATLAB® i dedykowanego zestawu narzędzi Wavelab. Moc wysokiej częstotliwości zmienności HR wskazuje na zmiany w przywspółczulnym układzie nerwowym. Całkowita moc sygnału zmienności BP jest używana jako miara współczulnego odpływu.