Ventilazione ad alta frequenza durante l'innesto di bypass coronarico (CABG) senza pompa (VHF)

Protocollo ventilatorio: i pazienti saranno randomizzati al gruppo apnea o al gruppo HFV. Nel gruppo HFV i pazienti saranno ventilati utilizzando un volume corrente di 1,5 ml per kg e una frequenza respiratoria di 100 al minuto per tutto il tempo necessario al chirurgo per eseguire l'anastomosi distale delle coronarie. Lo stesso chirurgo eseguirà tutti gli interventi chirurgici. Nel gruppo di controllo, la ventilazione verrà interrotta per la durata dell'anastomosi come avviene attualmente. In tutti gli altri momenti durante l'intervento, i parametri ventilatori saranno regolati per mantenere una PaCO2 tra 40 e 45 mmHg.

Il protocollo di anestesia per il bypass coronarico off pump sarà il seguente: la premedicazione sarà lasciata a discrezione dell'anestesista. In sala operatoria, il paziente verrà strumentato con una linea arteriosa radiale prima dell'induzione. L'induzione consisterà in un bolo di 1,0 mcg per Kg di Sufentanil. L'anestesia sarà mantenuta con 1mcg per Kg all'ora di Sufentanil. Verrà utilizzato l'1% di isoflurano, se consentito dai parametri emodinamici. Rocuronio 0,7 mg per Kg verrà utilizzato per facilitare l'intubazione endotracheale. Dopo l'intubazione endotracheale i pazienti saranno monitorati con un catetere arterioso polmonare e una linea arteriosa femorale. Un perfusionista sarà sempre in attesa per un'eventuale conversione alla circolazione extracorporea.

Misure da attuare:

Le indagini di laboratorio di base di routine verranno eseguite al momento del ricovero del paziente in reparto.

Parametri emodinamici:

La pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la pressione dell'arteria polmonare, la pressione del ventricolo destro verranno registrate a intervalli di cinque minuti durante l'intervento.

Parametri ventilatori ed emogas:

La CO2 di fine marea e la pulsossimetria verranno registrate a intervalli di cinque minuti durante l'intervento.

L'emogasanalisi arteriosa verrà eseguita dopo l'induzione, prima e dopo ogni anastomosi coronarica distale e quando ritenuto necessario. Il tipo e il tempo per ogni anastomosi saranno annotati.

Proteina C-reattiva e peptide natriuretico cerebrale:

Le misurazioni di CRP e BNP saranno eseguite al momento del ricovero, dopo l'induzione dell'anestesia, nell'unità di terapia intensiva dopo l'intervento chirurgico e 24 ore dopo il ricovero nell'unità di terapia intensiva.

Useremo il siero per misurare la CRP. La CRP sarà misurata usando il test Dade Behring N High Sensitivity CRP (Dade Behring Diagnostics, Marburg, Germania) sul nefelometro BN ProSpec (Dade Behring Diagnostics). Il test utilizzerà anti- Anticorpi CRP rivestiti con particelle di polistirene e un calibratore umano riconducibile al materiale di riferimento dell'OMS. Useremo il plasma eparinizzato per la misurazione di NT Pro-BNP. NT Pro-BNP sarà misurato mediante immunodosaggio elettrochemiluminescente utilizzando il test Roche Pro BNP (Roche Diagnostics, Mannheim, Germania) sull'analizzatore ElecSys 2010 (Roche Diagnostics). Questo test utilizzerà due anticorpi policlonali in formato sandwich.

Monitoraggio dell'ossimetria cerebrale:

L'ossimetria cerebrale (rSO2) utilizzando la spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS, Invos 5100; Somanetics Corporation, Troy, MI) sarà eseguita su tutti i pazienti. Dopo aver pulito l'area cutanea adiacente con alcool, verrà posizionato un tampone adesivo optode su ciascuna area fronto-temporale. I valori basali di rSO2 a riposo saranno ottenuti dopo aver atteso almeno 1 minuto dopo il posizionamento dei sensori una volta che i valori si sono stabilizzati, con il paziente a riposo in silenzio e che riceve 3-5 L di O2/min dalla cannula nasale. I valori continui di rSO2 verranno memorizzati su un floppy disk con un aggiornamento di 15 s per la durata del periodo intraoperatorio. Con l'applicazione della medicazione toracica e prima di lasciare la sala operatoria, il monitoraggio verrà interrotto e gli optodi verranno rimossi.

Misurazioni ecocardiografiche transesofagee (TEE):

Un esame TEE completo verrà eseguito per tutti i pazienti come viene fatto di routine(25). Le misurazioni TEE specifiche come raccomandato dall'ASE saranno eseguite prima e dopo l'anastomosi coronarica distale (26). RVMPI sarà definito come la somma del tempo di contrazione isovolumica e del tempo di rilassamento isovolumico diviso per il tempo di eiezione e il valore normale è 0,28±0,04). L'MPI del ventricolo destro sarà misurato utilizzando sia l'onda del polso che l'imaging Doppler tissutale da una vista transgastrica profonda e da una vista dell'esofago superiore. La percentuale di FAC del ventricolo destro sarà misurata nella vista a 4 camere e calcolata come variazione dell'area RV in diastole meno variazione dell'area RV in sistole divisa per l'area RV calcolata in diastole (37).

Analisi della variabilità di HR e BP:

La variabilità basale di FC e BP sarà analizzata utilizzando la trasformazione wavelet (27). Viene utilizzata l'estrazione di frequenze caratteristiche, o oscillazioni specifiche, di un segnale che è composto dagli intervalli R-R consecutivi per l'analisi della variabilità della frequenza cardiaca, o pressioni sistoliche consecutive per l'analisi della variabilità della pressione arteriosa. L'analisi sarà effettuata utilizzando MATLAB® e il software dedicato Wavelab. Il potere ad alta frequenza della variabilità della frequenza cardiaca è indicativo di cambiamenti nel sistema nervoso parasimpatico. La potenza totale del segnale di variabilità della pressione arteriosa viene utilizzata come misura del deflusso simpatico.