Vakcína proti chřipce u dětí infikovaných HIV

Virus chřipky infikuje 30 až 50 % dětí do pěti let v průběhu jakékoli epidemie. Míra napadení onemocněním spojeným s chřipkovým virem během kojeneckého věku zůstává vysoká a nejméně 50 % hospitalizací souvisejících s chřipkou u dětí se vyskytuje u kojenců mladších 6 měsíců. Přibližně 33 % dětí by bylo infikováno alespoň jednou během prvního roku života. Odhadovaná četnost ataků u dětí ve věku 0-5 a 6-12 měsíců u chřipkového onemocnění je 12,4/100 a 20,3/100 dětských let. Virus chřipky způsobuje LRTI u 89 % infikovaných dětí ve věkové skupině 6-12 měsíců. Riziko infekce chřipkou je vyšší u starších dětí (2-5 let); riziko rozvoje LRTI (78 oproti 2,5 na 100 dětských let) je však vyšší u mladších dětí (ve věku do 2 let).

V Jižní Africe byla u dětí infikovaných HIV charakterizována zátěž pneumonie související s chřipkou. Incidence těžké pneumonie, u které byl identifikován virus chřipky, byla 8,03násobná (95%CI 5,05-12,76) vyšší u HIV infikovaných ve srovnání s HIV neinfikovanými dětmi (1 268 oproti 148 na 100 000 dětských let) ve věku < 2 roky. Tyto míry však poskytují velmi konzervativní odhad zátěže chřipkovým onemocněním, protože nezahrnují děti s chřipkovým onemocněním, které byly hospitalizovány pro jiné syndromy než zápal plic, a také děti léčené ambulantně. Kromě toho, ačkoli délka hospitalizace pro pneumonii související s chřipkou byla u dětí infikovaných HIV a neinfikovaných HIV podobná (medián 4–5 dnů), mezi dětmi infikovanými HIV bylo statisticky nevýznamné zvýšené riziko úmrtnosti (8,0 % oproti 2,2 %; P = 0,20). Velká část rozdílů v morbiditě a mortalitě u jedinců infikovaných HIV s pneumonií spojenou s chřipkou může být způsobena přispěním jiných koexistujících patogenů.

Doporučení učiněná Poradním výborem pro imunizační postupy (ACIP), která obhajují každoroční používání podjednotkové vakcíny proti chřipce u dětí infikovaných HIV-1, jsou z velké části založena na teoretickém znepokojení ohledně možné závažnosti chřipkového onemocnění u dětí infikovaných HIV-1. Ačkoli se očkování subjednotkovou vakcínou proti chřipce doporučuje pro děti infikované HIV-1 ve věku >6 měsíců, existují obavy ohledně přínosů očkování u těchto dětí. Mezi ně patří, že kromě slabé imunitní odpovědi na vakcínu, zejména u dětí infikovaných HIV-1 se závažnou imunodeficiencí, bylo popsáno zvýšení plazmatické HIV RNA po očkování. Zvýšení plazmatické HIV RNA bylo přechodné a nezdá se, že by mělo dlouhodobý klinický význam. Nedávno bylo provedeno několik studií s částečně protichůdnými výsledky, které hodnotily imunogenicitu očkování proti chřipce u dětí na antiretrovirové léčbě. Žádné takové studie však nebyly provedeny v Africe nebo Asii, kde je zátěž dětským HIV největší.

Rutinní používání vakcíny proti chřipce u dětí infikovaných HIV zůstává nízké, což částečně souvisí s nedostatkem adekvátních údajů o zátěži onemocněním spojeným s chřipkou u těchto dětí a také s nedostatkem jakýchkoli údajů o účinnosti vakcíny u dětí infikovaných HIV. Určení zátěže onemocněním a účinnosti vakcíny proti chřipce u dětí infikovaných HIV bude mít vliv na doporučení pro rutinní očkování a také na plánování budoucích pandemií chřipky.

Rozdíly v epidemiologii HIV mezi rozvojovými a rozvinutými zeměmi, v nichž je prevalence HIV nízká ve srovnání s vysoce zatíženými zeměmi subsaharské Afriky, vyžaduje opatrnost při extrapolaci dat a doporučení rozvinutých zemí na země rozvojové. Tyto rozdíly mohou zahrnovat: i. rozdíly ve standardu péče, včetně přístupu k profylaxi proti oportunním infekcím a použití vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART); ii. rozdíly v riziku onemocnění z oportunních patogenů, např. Mycobacterium tuberculosis atd. Všechny tyto rozdíly mohou přispívat k rozdílům v riziku a závažnosti chřipkového onemocnění mezi jednotlivci infikovanými virem HIV z těchto komunit, stejně jako k možné citlivosti a účinnosti očkování.

V tomto kontextu se tato studie zaměřuje na stanovení účinnosti očkování proti chřipce u dětí infikovaných HIV v Jižní Africe. Význam zjištění z této studie pomůže kvantifikovat zátěž chřipkovým onemocněním u afrických dětí infikovaných HIV v éře HAART a také pomůže při vytváření informovanějších doporučení pro použití vakcíny proti chřipce u dětí infikovaných HIV a při vedení národní politika pro přípravu na budoucí pandemii chřipkového viru.

Do této prospektivní, dvojitě zaslepené, placebem randomizované kontrolované studie hodnotící účinnost trivalentní podjednotkové vakcíny proti chřipce u dětí infikovaných HIV bude přijato 350 pacientů v nemocnici Chris Hani-Baragwanath, Soweto, Jižní Afrika. Účastníci budou randomizováni tak, aby dostali buď dvě dávky podjednotkové vakcíny proti chřipce nebo placebo s odstupem jednoho měsíce před chřipkovou sezónou v roce 2009. 100 dětí bude zahrnuto do kohorty imunogenicity a bude jim odebrána krev k vyhodnocení výchozích hladin protilátek specifických pro chřipkový kmen a následných hladin jeden měsíc po první a druhé dávce studované vakcíny.

Účastníci studie budou sledováni v průběhu chřipkové sezóny, která bude definována od 1. května 2009 do 30. září 2009. Subjekty budou každý týden kontaktovány, aby se zjistilo, zda splňují kritéria pro onemocnění podobné chřipce. Subjekty, které splňují kritéria pro diagnostiku ILI, budou požádány, aby se do 48 hodin dostavily na kliniku k dalšímu vyšetření, které bude zahrnovat nasofaryngeální aspirát (pro identifikaci respiračních virů), výtěr z nosohltanu (pro identifikaci kolonizace Streptococcus pneumoniae) a odběr krve. (pro kultivaci a testování Streptococcus pneumoniae).