Vacina contra influenza em crianças infectadas pelo HIV

O vírus influenza infecta 30 a 50% das crianças menores de cinco anos de idade durante o curso de qualquer epidemia. As taxas de ataque de doenças associadas ao vírus influenza durante a infância permanecem altas, e pelo menos 50% das hospitalizações associadas a influenza entre crianças ocorrem em bebês <6 meses de idade. Aproximadamente 33% das crianças teriam sido infectadas pelo menos uma vez durante o primeiro ano de vida. As taxas de ataque estimadas em crianças de 0-5 e 6-12 meses para a doença influenza são 12,4/100 e 20,3/100 crianças-ano, respectivamente. O vírus influenza causa ITRI em 89% das crianças infectadas na faixa etária de 6 a 12 meses. O risco de infecção por influenza é maior entre as crianças mais velhas (2-5 anos de idade); no entanto, o risco de desenvolver ITRI (78 versus 2,5 por 100 crianças-ano) é maior entre as crianças menores (< 2 anos de idade).

Na África do Sul, o peso da pneumonia associada à influenza foi caracterizado em crianças infectadas pelo HIV. A incidência de pneumonia grave em que o vírus influenza foi identificado foi de 8,03 vezes (IC 95% 5,05-12,76) maior em crianças infectadas pelo HIV em comparação com crianças não infectadas pelo HIV (1.268 versus 148 por 100.000 crianças-ano) com idade < 2 anos. Essas taxas, no entanto, fornecem uma estimativa muito conservadora quanto à carga da doença por influenza, uma vez que exclui crianças com doença por influenza que foram hospitalizadas por outras síndromes que não pneumonia, bem como crianças tratadas como pacientes ambulatoriais. Além disso, embora a duração da hospitalização por pneumonia associada à influenza tenha sido semelhante entre crianças infectadas e não infectadas pelo HIV (mediana 4-5 dias), houve um aumento estatisticamente não significativo do risco de mortalidade entre as crianças infectadas pelo HIV (8,0% versus 2,2%; P=0,20). Muitas das diferenças na morbidade e mortalidade em indivíduos infectados pelo HIV com pneumonia associada à influenza podem ser devidas à contribuição de outros patógenos coexistentes.

As recomendações feitas pelo Comitê Consultivo de Práticas de Imunização (ACIP) defendendo o uso anual da subunidade da vacina contra influenza em crianças infectadas pelo HIV-1 são amplamente fundamentadas na preocupação teórica com relação à gravidade potencial da doença influenza em crianças infectadas pelo HIV-1. Embora a vacinação com a vacina de subunidade contra influenza seja recomendada para crianças infectadas pelo HIV-1 com mais de 6 meses de idade, há preocupações quanto aos benefícios da vacinação nessas crianças. Estes incluem que, além de uma fraca resposta imunitária à vacina, particularmente em crianças gravemente imunocomprometidas infectadas pelo VIH-1, foram descritos aumentos do ARN do VIH no plasma após a vacinação. O aumento do ARN do VIH no plasma foi transitório e não parece ter qualquer significado clínico a longo prazo. Recentemente, alguns estudos, com resultados parcialmente conflitantes, foram realizados avaliando a imunogenicidade da vacinação contra influenza em crianças em terapia antirretroviral. No entanto, nenhum desses estudos foi realizado na África ou na Ásia, onde o fardo do HIV pediátrico é maior.

O uso rotineiro da vacina contra influenza em crianças infectadas pelo HIV permanece baixo, em parte relacionado à falta de dados adequados sobre a carga da doença associada à influenza nessas crianças, bem como à falta de dados sobre a eficácia da vacina em crianças infectadas pelo HIV. Determinar o peso da doença e a eficácia da vacina contra influenza em crianças infectadas pelo HIV terá influência nas recomendações de imunização de rotina, bem como no planejamento de futuras pandemias de influenza.

As diferenças na epidemiologia do HIV entre os países em desenvolvimento e desenvolvidos, nos quais a prevalência do HIV é baixa em relação aos países da África Subsaariana com alta carga, torna necessário ser cauteloso ao extrapolar dados e recomendações de países desenvolvidos para países em desenvolvimento. Essas diferenças podem incluir: i. diferenças no padrão de atendimento, incluindo acesso à profilaxia contra infecções oportunistas e uso de terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART); ii. diferenças no risco de doença de patógenos oportunistas, por ex. Mycobacterium tuberculosis, etc. Todas essas diferenças podem contribuir para diferenças no risco e na gravidade da doença influenza entre os indivíduos infectados pelo HIV dessas comunidades, bem como possivelmente na capacidade de resposta e eficácia da vacinação.

É neste contexto que este estudo visa determinar a eficácia da vacinação contra influenza em crianças infectadas pelo HIV na África do Sul. A importância dos resultados deste estudo ajudará a quantificar a carga da doença influenza em crianças africanas infectadas pelo HIV, na era da HAART, bem como auxiliar na elaboração de recomendações mais informadas para o uso da vacina influenza em crianças infectadas pelo HIV e na orientação política nacional de preparação para uma futura pandemia de vírus influenza.

350 pacientes serão recrutados no Hospital Chris Hani-Baragwanath, Soweto, África do Sul para este estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado controlado por placebo avaliando a eficácia de uma vacina trivalente de subunidade contra influenza em crianças infectadas pelo HIV. Os participantes serão randomizados para receber duas doses de vacina de subunidade contra influenza ou placebo com um mês de intervalo, antes da temporada de influenza de 2009. 100 crianças serão incluídas na coorte de imunogenicidade e terão sangue coletado para avaliar os níveis basais de anticorpos específicos da cepa influenza e níveis subsequentes um mês após a primeira e a segunda doses da vacina do estudo.

Os participantes do estudo serão acompanhados durante a temporada de influenza, que será definida como começando em 1º de maio de 2009 e terminando em 30 de setembro de 2009. Os indivíduos serão contatados semanalmente para determinar se eles preenchem os critérios para doenças do tipo influenza. Os indivíduos que preencherem os critérios para o diagnóstico de ILI serão solicitados a comparecer à clínica dentro de 48 horas para uma investigação mais aprofundada, que envolverá um aspirado nasofaríngeo (para identificação de vírus respiratórios), swab nasofaríngeo (para identificação de colonização por Streptococcus pneumoniae) e coleta de sangue (para cultura e teste de Streptococcus pneumoniae).