Szczepionka przeciw grypie u dzieci zakażonych wirusem HIV

Wirus grypy zaraża od 30 do 50% dzieci poniżej piątego roku życia w trakcie jakiejkolwiek epidemii. Wskaźniki zachorowań na choroby związane z wirusem grypy w okresie niemowlęcym pozostają wysokie, a co najmniej 50% hospitalizacji związanych z grypą wśród dzieci dotyczy niemowląt w wieku poniżej 6 miesięcy. Około 33% dzieci zostałoby zakażonych przynajmniej raz w pierwszym roku życia. Szacunkowe wskaźniki zachorowań na grypę u dzieci w wieku 0-5 i 6-12 miesięcy wynoszą odpowiednio 12,4/100 i 20,3/100 lat. Wirus grypy powoduje LRTI u 89% zakażonych dzieci w wieku 6-12 miesięcy. Ryzyko zakażenia grypą jest większe wśród starszych dzieci (2-5 lat); jednak ryzyko rozwoju LRTI (78 w porównaniu z 2,5 na 100 dzieciolat) jest większe wśród młodszych dzieci (w wieku <2 lat).

W Afryce Południowej scharakteryzowano obciążenie związane z zapaleniem płuc związanym z grypą u dzieci zakażonych wirusem HIV. Częstość występowania ciężkiego zapalenia płuc, w którym wykryto wirusa grypy, była 8,03-krotna (95% przedział ufności 5,05-12,76). większe u dzieci zakażonych wirusem HIV w porównaniu z dziećmi niezakażonymi wirusem HIV (1 268 w porównaniu do 148 na 100 000 dzieciolat) w wieku < 2 lat. Wskaźniki te stanowią jednak bardzo ostrożne oszacowanie obciążenia zachorowaniami na grypę, ponieważ nie obejmują dzieci chorych na grypę, które były hospitalizowane z powodu innych zespołów niż zapalenie płuc, a także dzieci leczonych ambulatoryjnie. Ponadto, chociaż czas hospitalizacji z powodu zapalenia płuc związanego z grypą był podobny u dzieci zakażonych i niezakażonych HIV (mediana 4-5 dni), statystycznie nieistotny wzrost ryzyka śmiertelności wśród dzieci zakażonych HIV (8,0% w porównaniu z 2,2%; P=0,20). Wiele różnic w zachorowalności i śmiertelności u osób zakażonych wirusem HIV z zapaleniem płuc związanym z grypą może wynikać z udziału innych współistniejących patogenów.

Zalecenia Komitetu Doradczego ds. Praktyk Szczepień (ACIP) opowiadające się za corocznym stosowaniem podjednostkowej szczepionki przeciw grypie u dzieci zakażonych HIV-1 są w dużej mierze oparte na teoretycznych obawach dotyczących potencjalnego nasilenia choroby grypy u dzieci zakażonych HIV-1. Chociaż szczepienie podjednostkową szczepionką przeciw grypie jest zalecane dla zakażonych HIV-1 dzieci w wieku >6 miesięcy, istnieją obawy co do korzyści ze szczepienia tych dzieci. Obejmują one, że oprócz słabej odpowiedzi immunologicznej na szczepionkę, szczególnie u dzieci zakażonych wirusem HIV-1 z poważnym upośledzeniem odporności, opisano wzrost miana HIV RNA w osoczu po szczepieniu. Zwiększenie miana HIV RNA w osoczu było przejściowe i nie wydaje się mieć długoterminowego znaczenia klinicznego. Ostatnio przeprowadzono kilka badań, z częściowo sprzecznymi wynikami, oceniających immunogenność szczepienia przeciw grypie u dzieci w trakcie terapii przeciwretrowirusowej. Jednak nie przeprowadzono takich badań w Afryce lub Azji, gdzie obciążenie pediatryczne HIV jest największe.

Rutynowe stosowanie szczepionki przeciw grypie u dzieci zakażonych wirusem HIV pozostaje na niskim poziomie, co częściowo wynika z braku odpowiednich danych dotyczących obciążenia chorobami związanymi z grypą u tych dzieci, jak również z braku jakichkolwiek danych dotyczących skuteczności szczepionki u dzieci zakażonych wirusem HIV. Określenie obciążenia chorobami i skuteczności szczepionki przeciw grypie u dzieci zakażonych wirusem HIV będzie miało wpływ na zalecenia dotyczące rutynowych szczepień, a także planowanie przyszłych pandemii grypy.

Różnice w epidemiologii HIV między krajami rozwijającymi się i rozwiniętymi, w których rozpowszechnienie HIV jest niskie w porównaniu z wysoko obciążonymi krajami Afryki Subsaharyjskiej, sprawiają, że konieczne jest zachowanie ostrożności w ekstrapolacji danych i zaleceń krajów rozwiniętych na kraje rozwijające się. Różnice te mogą obejmować: różnice w standardzie opieki, w tym dostęp do profilaktyki zakażeń oportunistycznych oraz stosowanie wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (HAART); II. różnice w ryzyku zachorowania na patogeny oportunistyczne, np. Mycobacterium tuberculosis itp. Wszystkie te różnice mogą przyczynić się do różnic w ryzyku i ciężkości zachorowań na grypę wśród osób zakażonych wirusem HIV z tych społeczności, a także prawdopodobnie w reakcji i skuteczności szczepień.

W tym kontekście niniejsze badanie ma na celu określenie skuteczności szczepień przeciwko grypie u dzieci zakażonych wirusem HIV w RPA. Znaczenie wyników tego badania pomoże w ilościowym określeniu obciążenia grypą u afrykańskich dzieci zakażonych wirusem HIV w dobie HAART, a także pomoże w sformułowaniu bardziej świadomych zaleceń dotyczących stosowania szczepionki przeciw grypie u dzieci zakażonych wirusem HIV oraz w kierowaniu krajowa polityka dotycząca przygotowań na przyszłą pandemię wirusa grypy.

350 pacjentów zostanie zwerbowanych w szpitalu Chris Hani-Baragwanath w Soweto w RPA do tego prospektywnego, podwójnie ślepego, randomizowanego, kontrolowanego badania placebo oceniającego skuteczność trójwalentnej podjednostkowej szczepionki przeciw grypie u dzieci zakażonych wirusem HIV. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej dwie dawki szczepionki podjednostkowej przeciw grypie lub placebo w odstępie jednego miesiąca, poprzedzającego sezon grypowy 2009. 100 dzieci zostanie włączonych do kohorty immunogenności i zostanie im pobrana krew w celu oceny wyjściowego poziomu przeciwciał swoistych dla szczepu grypy i kolejnych poziomów w miesiąc po pierwszej i drugiej dawce badanej szczepionki.

Uczestnicy badania będą objęci obserwacją w trakcie sezonu grypowego, który zostanie określony jako okres rozpoczynający się 1 maja 2009 r. i kończący się 30 września 2009 r. Pacjenci będą kontaktowani co tydzień w celu ustalenia, czy spełniają kryteria choroby grypopodobnej. Osoby, które spełniają kryteria rozpoznania ILI, zostaną poproszone o zgłoszenie się do kliniki w ciągu 48 godzin w celu przeprowadzenia dalszych badań, które będą obejmowały pobranie aspiratu z nosogardzieli (w celu identyfikacji wirusów układu oddechowego), wymazu z nosogardzieli (w celu identyfikacji kolonizacji Streptococcus pneumoniae) oraz pobrania krwi (do hodowli i testów Streptococcus pneumoniae).