Prospektivní hodnocení intrafrakčního a interfrakčního cervikálního pohybu během ozáření zevním paprskem pro intaktní rakovinu děložního čípku pomocí Calypso® 4D Localization System™

V poslední době je zájem o použití radiační terapie s modulovanou intenzitou (IMRT), což je forma ohniskového externího záření pro intaktní rakovinu děložního čípku. IMRT byla navržena jako (1) alternativní léčba celé pánve ve snaze snížit dávku záření dodávaného do normálních tkání a (2) náhrada za brachyterapii jako integrované nebo sekvenční ozařování namísto intrakavitární brachyterapie. Na jiných místech nádoru umožnila IMRT eskalaci radiační dávky na nádor při současném zachování sousedních normálních tkání. IMRT vyžaduje větší přesnost zacílení a pochopení pohybu nádoru a orgánů a regrese nádoru během radioterapie, aby se chránily přilehlé normální tkáně a zabránilo se poddávkování nádoru.

V současné době jsou znalosti o pohybu cervikálních orgánů omezené. Předchozí studie hodnotily interfrakční cervikální pohyb [denní odchylky nastavení, tj. umístění děložního čípku 1. den oproti 2. nebo 30. dni radiační léčby] pomocí týdenních CT a MRI skenů nebo lokalizace fiduciálních markerů hodnocených skiaskopií denně před radiační terapie. Neexistuje žádná publikovaná literatura týkající se intrafrakčního cervikálního pohybu [pohyb během jedné radiační léčby]. Navrhujeme prospektivní klinickou studii využívající Calypso® 4D Localization System™ k vyhodnocení intrafrakčního a interfrakčního cervikálního pohybu u intaktní rakoviny děložního čípku.

Calypso® 4D Localization System™ je systém lokalizace nádoru schválený FDA pro doplňkové použití u pacientů podstupujících radiační terapii rakoviny prostaty. Systém je navržen tak, aby poskytoval přesnou, objektivní a nepřetržitou 3-rozměrnou lokalizaci cíle léčby pro zarovnání pacienta a monitorování cílové polohy vzhledem k izocentru lineárního urychlovače. Systém Calypso se skládá z implantovatelných elektromagnetických transpondérů, z nichž každý má jedinečnou rezonanční frekvenci. Pole je umístěno nad pacientem a zůstává na místě během aplikace záření. Zdrojové cívky v poli vysílají elektromagnetické signály, které vybudí transpondéry identifikující polohu každého jednotlivého transpondéru. Poloha transpondéru může být nepřetržitě monitorována po celou dobu podávání léčby hlášením pohybu transpondéru v laterálním, horním-dolním (SI) a předozadním (AP) směru.

Naším cílem je zapsat 10 pacientek v průběhu 1–2 let s intaktní rakovinou děložního čípku (stadium IB-IVA), které dostanou definitivní radiační terapii v Emory University Hospital a Emory Crawford Long Hospital. Dva majáky Calypso budou připevněny do cervikálního pouzdra „Smit“ [1 superior, 1 inferior], které bude umístěno do cervikálního operačního systému před CT simulací (sezení radiačního plánování). Cervikální rukáv bude sešit 2 stehy. Umístění transpondérů bude sledováno po celou dobu léčby. K potvrzení umístění transpondéru a vyhodnocení změn objemu nádoru během léčebného cyklu bude také použito denní CT kuželového paprsku na přístroji pro radiační léčbu. Nedojde k žádným úpravám léčebného pole na základě cervikálního (transpondérového) posunu. Během zařazení do této studie budou pacienti léčeni současnou standardní léčebnou péčí: 5 týdnů zevního ozařování se souběžnou týdenní cisplatinou a následným „boostem“ fokálního záření pomocí intrakavitární brachyterapie. 5 týdnů zevní radiační terapie bude aplikována konvenční 4-polní technikou do celé pánve v celkovém množství 45 Gy při 1,8 Gy na frakci. Veškeré ošetření externím paprskem bude prováděno na klinice Emory, Clifton Road. Cervikální návlek bude odstraněn po části terapie s externím paprskem.

Majáky Calypso budou pro tuto studii poskytovány zdarma a pro pacienty zapsané do této studie nevzniknou žádné další náklady pro pacienta ani oddělení radiační onkologie. U pacientů zařazených do této studie se nepředpokládají žádná další rizika ve srovnání se současnou standardní léčbou. Jedinými „testy“, které jsou součástí našeho protokolu a které jsou mimo standardní péči pro léčbu intaktní rakoviny děložního čípku, by bylo použití (1) pole Calypso používaného k lokalizaci „majáků“ calypso a (2) každodenní cone-beam CT skeny k vyhodnocení odpovědi rakoviny děložního čípku na terapii. Oddělení radiační onkologie pravidelně využívá oba systémy pro nastavení pacienta pro jiné solidní nádory a tato vyšetření nebudou zpoplatněna.

Věříme, že tato studie více zlepší naše současné znalosti o pohybu rakoviny děložního čípku a regresi nádoru během radiační terapie. Existuje obava, že menší radiační pole, která by byla dodána pomocí IMRT, by mohla poddávkovat části nádoru, což by mělo za následek nedostatečnou lokální kontrolu nádoru a kompromitující léčbu. Výsledkem této studie bude možnost odvodit, zda je IMRT bezpečnou a rozumnou léčebnou možností pro pacientky s intaktním karcinomem děložního čípku. Znalost rozsahu a směru cervikálního pohybu také pomůže určit okraje léčby IMRT.