Vliv epiduroskopie a ozonoterapie u pacientů se syndromem neúspěšné zpětné chirurgie (Epiduroscopy)

Přestože chirurgická discektomie pro herniaci ploténky přináší lepší krátkodobou úlevu od bolesti než konzervativní terapie, neexistují žádné přesvědčivé důkazy pro dlouhodobou (10 let) výhodu operace. 40 % až 80 % pacientů podstupujících operaci zad nadále pociťuje přetrvávající bolest, stav nazývaný syndrom selhání zad (FBSS). Příznaky FBSS jsou přetrvávající nebo opakující se bolesti dolní části zad a/nebo bolesti nohou po jedné nebo více operacích páteře. Přesnou příčinu bolesti může být obtížné určit kvůli složité interakci biologických a psychosociálních faktorů. Mezi možné organické příčiny FBSS patří epidurální fibróza, arachnoiditida, mechanické faktory, tlakem indukované změny nervového kořene, strukturální změny v páteři a degenerativní onemocnění beder. Při druhém chirurgickém zákroku pro fibrózu je míra selhání 65–70 %, přičemž 15–20 % pacientů uvádí zhoršení symptomů. Opakované operace tedy vedou k horším výsledkům.

Ozonoterapie se pro tyto pacienty objevila jako možnost nebo doplňková léčba, většinou v Evropě. Navzdory širokému použití k léčbě různých stavů je ozonoterapie pro většinu lékařů stále neznámá. Ozon (O3) je alotropní forma kyslíku, známá především svými ekologickými vlastnostmi, průmyslovými aplikacemi, ale také svými terapeutickými účinky. Přetrvávají některé otázky týkající se jeho potenciální toxicity jako oxidačního činidla oproti uváděné klinické účinnosti. Pro vysvětlení účinnosti ozonové terapie bylo navrženo několik mechanismů účinku: analgetický, protizánětlivý a oxidační účinek na proteoglykan (např. v pulpním jádře). Ozon je podáván ve formě plynné směsi kyslíku a ozonu v netoxických koncentracích pohybujících se od 1 do 40 ug ozonu na mililitr kyslíku různými perkutánními metodami pro léčbu bolesti v kříži. Stále však neexistují žádné dobře navržené studie, které by umožnily vyvodit závěry o bezpečnosti a účinnosti ozonu při léčbě bolesti v kříži.

Spinální endoskopie neboli „epiduroscopy“ je vyšetření epidurálního prostoru minimálně invazivní technikou, která umožňuje diagnostiku a léčbu chronické bolesti zad a radikulopatie. Terapeutický potenciál epiduroskopie a adheziolýzy, minimálně invazivní, ale potenciálně užitečné léčebné modality v léčbě refrakterní radikulopatie, se objevil během 90. let 20. století.

Epiduroskopie se provádí v lokální anestezii při bdělém stavu pacienta, čímž se zabrání potenciálním nerozpoznaným účinkům tlaku v epidurálním kanálu. K zajištění plné spolupráce pacienta při zachování verbálního kontaktu může být nutná lehká intravenózní sedace a analgezie. Pacient je v poloze na břiše s polštářem pod boky. Zákrok se provádí za aseptických podmínek s antibiotickou profylaxií a vyžaduje použití zesilovače představivosti. Punkce sacrococcygeálního vazu se provede 17g Tuohyho jehlou a následuje kaudální epidurogram pro potvrzení umístění jehly. K umístění zaváděcího pouzdra do sakrálního epidurálního kanálu se pak použije Seldingerova technika. Optický dalekohled o průměru 0,9 mm je umístěn špičkou a koncem řiditelného video katétru.

Video naváděný katétr a endoskop jsou poté zaváděny přes zavaděč do epidurálního prostoru. Pomalá irigace fyziologickým roztokem umožňuje vizualizaci epidurálního prostoru pomocí jemné distenze. Adheziolýzu lze provádět pod přímým viděním tupou disekcí adhezí pomocí špičky video katétru. Tupá disekce spojená s hydrostatickou distenzí epidurálního prostoru tak vytváří kapsu, přes kterou může injikovaný lék přistupovat k symptomatickým nervovým kořenům.

V epidurálním prostoru bylo prostřednictvím spinální endoskopie použito několik léků, včetně steroidů, lokálních anestetik, hyaluronidázy, fyziologického roztoku, klonidinu a ozonu. Slepé epidurální injekce těchto terapeutických látek mohou u některých pacientů; selhávají směrem k symptomatickému kořeni v důsledku obstrukce epidurální fibrózou. Tito pacienti proto mohou mít z epidurální injekce větší prospěch, pokud je po endoskopickém rozdělení epidurálních adhezí usnadněn tok injekce směrem k symptomatickému kořeni.

Výzkumníci tedy zjistili, že tento model bolesti by byl vhodný pro vyhodnocení účinků ozonu při léčbě bederní bolesti ve srovnání s placebem s použitím epiduroskopie k jeho aplikaci.