Vliv blokátorů systému renin-angiotenzin na rychlost glomerulární filtrace u pacientů s hypertenzí, diabetem 2. typu s normoalbuminurií (eGFR)

Renální vylučovací funkce, reprezentovaná GFR, se s věkem zhoršuje. Po 20-30 letech klesá GFR o 1 ml/min za rok. Tato ztráta funkce ledvin související s věkem je úměrná krevnímu tlaku a hladině glykémie a rychlost poklesu se může zrychlit až na 10–12 ml/min za rok při špatné kontrole TK a glykémie.(1) Taková rychlost zhoršování může vést ke konečnému selhání ledvin a nutnosti dialýzy nebo transplantace.

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je definováno jako přítomnost poškození ledvin nebo GFR < 60 ml/min/1,73 m2 po dobu delší než 3 měsíce. Poškození ledvin je definováno jako patologické abnormality nebo markery poškození, včetně abnormalit v testech krve nebo moči nebo zobrazovacích studiích. Mikroalbuminurie je často časným a citlivým markerem poškození ledvin u mnoha typů chronického onemocnění ledvin. U pacientů s chronickým onemocněním ledvin je stadium rozděleno na stadium 1-5 podle úrovně GFR, přičemž vyšší stadia představují nižší hodnoty GFR.(2). Renin-angiotensinový systém (RAS) je enzymatická kaskáda, ve které je angiotensinogen štěpen reninem za vzniku angiotenzinu I, který je zase přeměněn enzymem konvertujícím angiotenzin (ACE) na angiotenzin II. Angiotenzin II vyvolává renální vazokonstrikci, takže blokování RAS se ukazuje jako užitečný přístup ke snížení renovaskulárního rizika. Z látek blokujících RAS se v klinické praxi nejčastěji používají inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) a blokátory receptorů pro angiotenzin (ARB).

Mnoho studií již prokázalo renoprotektivní účinek ACEI a ARB. Tyto studie zahrnují studii MicroHOPE(3), IRMA(4), IDNT(5), RENNAL(6) se subjekty s různým stupněm albuminurie. Vzhledem k přesvědčivému přínosu blokátorů RAS u diabetických pacientů s albuminurií aktuální doporučení Americké diabetické asociace (ADA) doporučují použití ACEI a ARB k oddálení progrese renálního onemocnění u diabetické nefropatie.(7) Podle směrnice National Kidney Foundation doporučuje pracovní skupina hypertonikům s diabetem a CKD stadia 1-4 být léčena ACEI nebo ARB, obvykle v kombinaci s diuretikem.(8) U pacientů se suboptimální GFR (>= 60 ) bez známek poškození ledvin, jako je mikroalbuminurie, nejsou považováni za pacienty s CKD. V této skupině pacientů neexistuje shoda ohledně výběru antihypertenziv.

U jedinců s normoalbuminurií prokazuje studie BENEDICT oddálení nástupu mikroalbuminurie při použití buď samotného trandolaprilu, nebo trandolaprilu s verapamilem.(9) Ve studii ADVANCE snížila léčba fixní kombinací perindoprilu a indapamidu celkovou renální příhodu o 21 %, definovanou jako nová nebo zhoršující se nefropatie nebo rozvoj nové mikroalbuminurie.(10) Tyto studie se však zaměřují především na použití vylučování albuminu močí jako výsledných měřítek. Málokdy brali v úvahu hodnotu GFŘ.

Studie však zjistily, že u značného procenta dospělých s diabetem existuje významný pokles GFR bez zvýšeného vylučování albuminu močí.(11) Pokles GFR by měl mít diagnostickou a prognostickou hodnotu ekvivalentní exkreci albuminu močí. Z literatury jsme však nenalezli vliv blokátorů RAS na pokles GFR. Rádi bychom proto provedli tuto studii, abychom prozkoumali, zda blokátory RAS mohou oddálit progresi renálního onemocnění, se zvláštní pozorností na hodnotu GFR, u pacientů s GFR >=60, ale bez mikroalbuminurie.