Wirkung von Renin-Angiotensin-Systemblockern auf die glomeruläre Filtrationsrate bei Patienten mit Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes mit Normoalbuminurie (eGFR)

Die renale Ausscheidungsfunktion, dargestellt durch die GFR, verschlechtert sich mit zunehmendem Alter. Ab einem Alter von 20 bis 30 Jahren nimmt die GFR um 1 ml/min pro Jahr ab. Dieser altersbedingte Verlust der Nierenfunktion ist proportional zum Blutdruck und zum Blutzuckerspiegel, und die Abnahme kann sich bei schlechter Blutdruck- und Blutzuckerkontrolle auf bis zu 10–12 ml/min pro Jahr beschleunigen.(1) Eine solche Verschlechterung kann zu Nierenversagen im Endstadium und der Notwendigkeit einer Dialyse oder Transplantation führen.

Eine chronische Nierenerkrankung (CKD) ist definiert als entweder das Vorliegen einer Nierenschädigung oder eine GFR < 60 ml/min/1,73 m2 für mehr als 3 Monate. Unter Nierenschäden versteht man pathologische Anomalien oder Anzeichen einer Schädigung, einschließlich Anomalien bei Blut- oder Urintests oder bildgebenden Untersuchungen. Mikroalbuminurie ist bei vielen Arten chronischer Nierenerkrankungen häufig ein früher und empfindlicher Marker für eine Nierenschädigung. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung wird das Stadium je nach GFR-Wert in die Stadien 1–5 eingeteilt, wobei höhere Stadien niedrigere GFR-Werte darstellen.(2) Das Renin-Angiotensin-System (RAS) ist eine enzymatische Kaskade, in der Angiotensinogen durch Renin gespalten wird, um Angiotensin I zu bilden, das wiederum durch das Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) in Angiotensin II umgewandelt wird. Angiotensin II führt zu einer renalen Vasokonstriktion, sodass sich die Blockierung des RAS als nützlicher Ansatz zur Reduzierung des renovaskulären Risikos erweist. Unter den RAS-Blockern werden in der klinischen Praxis am häufigsten Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEI) und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) eingesetzt.

Viele Studien haben bereits die renoprotektive Wirkung von ACEI und ARB nachgewiesen. Zu diesen Studien gehören die MicroHOPE-Studie(3), IRMA(4), IDNT(5) und RENNAL(6) mit Probanden mit unterschiedlichem Grad an Albuminurie. Angesichts des überzeugenden Nutzens von RAS-Blockern bei Diabetikern mit Albuminurie empfehlen die aktuellen Leitlinien der American Diabetic Association (ADA) die Verwendung von ACEI und ARB, um das Fortschreiten der Nierenerkrankung bei diabetischer Nephropathie zu verzögern.(7) Gemäß der Richtlinie der National Kidney Foundation empfiehlt die Arbeitsgruppe, hypertensive Patienten mit Diabetes und CKD-Stadium 1–4 mit einem ACEI oder ARB, normalerweise in Kombination mit einem Diuretikum, zu behandeln.(8) Bei Patienten mit suboptimaler GFR (>= 60) ohne Anzeichen einer Nierenschädigung wie Mikroalbuminurie wird nicht davon ausgegangen, dass sie an einer chronischen Nierenerkrankung leiden. Es besteht kein Konsens über die Auswahl blutdrucksenkender Medikamente bei dieser Patientengruppe.

Bei Patienten mit Normoalbuminurie zeigt die BENEDICT-Studie die Verzögerung des Auftretens einer Mikroalbuminurie bei der Anwendung von Trandolapril allein oder Trandolapril plus Verapamil.(9) In der ADVANCE-Studie reduzierte die Behandlung mit einer Fixkombination aus Perindopril und Indapamid das gesamte renale Ereignis um 21 %, definiert als das Auftreten einer neuen oder sich verschlimmernden Nephropathie oder die Entwicklung einer neuen Mikroalbuminurie.(10) Diese Studien konzentrieren sich jedoch hauptsächlich auf die Verwendung der Albuminausscheidung im Urin als Ergebnismaß. Sie berücksichtigten selten den Wert der GFR.

Studien haben jedoch gezeigt, dass bei einem erheblichen Prozentsatz der Erwachsenen mit Diabetes ein signifikanter Rückgang der GFR ohne erhöhte Albuminausscheidung im Urin vorliegt.(11) Eine Abnahme der GFR sollte einen diagnostischen und prognostischen Wert haben, der der Albuminausscheidung im Urin entspricht. Aus der Literatur können wir jedoch keine Wirkung von RAS-Blockern auf den Rückgang der GFR feststellen. Wir möchten daher mit dieser Studie untersuchen, ob RAS-Blocker das Fortschreiten einer Nierenerkrankung verzögern können, mit besonderem Augenmerk auf den Wert der GFR, bei Patienten mit GFR>=60, aber ohne Mikroalbuminurie.