Efecto de los bloqueadores del sistema renina-angiotensina sobre la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión, diabetes tipo 2 con normoalbuminuria (eGFR)

La función excretora renal, representada por la TFG, se deteriora con la edad. Después de los 20-30 años, la tasa de filtración glomerular disminuye 1 ml/min por año. Esta pérdida de la función renal relacionada con la edad es proporcional a la presión arterial y el nivel glucémico, y la tasa de disminución puede acelerarse hasta 10-12 ml/min por año en caso de control deficiente de la PA y la glucemia.(1) Tal tasa de deterioro puede conducir a insuficiencia renal terminal y la necesidad de diálisis o trasplante.

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de daño renal o FG < 60 ml/min/1,73 m2 por más de 3 meses. El daño renal se define como anomalías patológicas o marcadores de daño, incluidas anomalías en los análisis de sangre o de orina o en los estudios de imagen. La microalbuminuria suele ser un marcador temprano y sensible de daño renal en muchos tipos de enfermedad renal crónica. Entre los pacientes con enfermedad renal crónica, el estadio se divide del 1 al 5 según el nivel de GFR, y los estadios más altos representan niveles de GFR más bajos.(2) El sistema renina-angiotensina (RAS) es una cascada enzimática en la que la renina escinde el angiotensinógeno para formar angiotensina I, que a su vez es convertida por la enzima convertidora de angiotensina (ECA) para formar angiotensina II. La angiotensina II produce vasoconstricción renal, por lo que el bloqueo del SRA se muestra útil para reducir el riesgo renovascular. Entre los agentes bloqueadores de RAS, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) son los más utilizados en la práctica clínica.

Muchos estudios ya demostraron el efecto renoprotector de ACEI y ARB. Estos estudios incluyen el estudio MicroHOPE(3), IRMA(4), IDNT(5), RENNAL(6) con sujetos que tenían diversos grados de albuminuria. Con el beneficio convincente de los bloqueadores de RAS en pacientes diabéticos con albuminuria, la guía actual de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) recomienda el uso de ACEI y ARB para retrasar la progresión de la enfermedad renal en la nefropatía diabética.(7) De acuerdo con la guía de la Fundación Nacional del Riñón, el grupo de trabajo recomienda que los pacientes hipertensos con diabetes y ERC en etapa 1-4 deben ser tratados con un ACEI o ARB, generalmente en combinación con un diurético.(8) Para los pacientes con TFG subóptima (>= 60 ) sin evidencia de daño renal como microalbuminuria, no se considera que tengan ERC. Existe una falta de consenso sobre la selección de medicación antihipertensiva en este grupo de pacientes.

Para sujetos que tienen normoalbuminuria, el estudio BENEDICT demuestra el retraso en la aparición de microalbuminuria con el uso de trandolapril solo o trandolapril más verapamilo.(9) En el ensayo ADVANCE, el tratamiento con una combinación fija de perindopril e indapamida redujo el evento renal total en un 21 %, definido como nefropatía nueva o que empeora o el desarrollo de microalbuminuria nueva.(10) Sin embargo, estos estudios se centran principalmente en el uso de la excreción de albúmina urinaria como medidas de resultado. Rara vez tuvieron en cuenta el valor de la TFG.

Sin embargo, los estudios han encontrado que existe una disminución significativa en la TFG en ausencia de un aumento de la excreción de albúmina en la orina en un porcentaje sustancial de adultos con diabetes.(11) La disminución de la TFG debe tener un valor diagnóstico y pronóstico equivalente a la excreción urinaria de albúmina. Sin embargo, a partir de la literatura, no podemos encontrar el efecto de los bloqueadores de RAS en la disminución de la TFG. Por lo tanto, nos gustaría llevar a cabo este estudio para investigar si los bloqueadores de RAS pueden retrasar el progreso de la enfermedad renal, con especial atención al valor de la TFG, en pacientes con TFG> = 60 pero sin microalbuminuria.