Wpływ blokerów układu renina-angiotensyna na filtrację kłębuszkową u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 i normoalbuminurią (eGFR)

Funkcja wydalnicza nerek, reprezentowana przez GFR, pogarsza się wraz z wiekiem. Po 20-30 roku życia GFR spada o 1 ml/min na rok. Ta związana z wiekiem utrata funkcji nerek jest proporcjonalna do ciśnienia krwi i poziomu glikemii, a tempo spadku może przyspieszyć do 10-12 ml/min rocznie przy złej kontroli BP i glikemii.(1) Takie tempo pogorszenia może prowadzić do schyłkowej niewydolności nerek i konieczności dializ lub przeszczepu.

Przewlekłą chorobę nerek (PChN) definiuje się jako obecność uszkodzenia nerek lub GFR < 60 ml/min/1,73 m2 przez ponad 3 miesiące. Uszkodzenie nerek definiuje się jako patologiczne nieprawidłowości lub markery uszkodzenia, w tym nieprawidłowości w badaniach krwi lub moczu lub badaniach obrazowych. Mikroalbuminuria jest często wczesnym i czułym wskaźnikiem uszkodzenia nerek w wielu rodzajach przewlekłej choroby nerek. Wśród pacjentów z przewlekłą chorobą nerek etap dzieli się na etapy 1-5 według poziomu GFR, przy czym wyższe etapy reprezentują niższe poziomy GFR.(2) Układ renina-angiotensyna (RAS) to kaskada enzymatyczna, w której angiotensynogen jest rozszczepiany przez reninę, tworząc angiotensynę I, która z kolei jest przekształcana przez enzym konwertujący angiotensynę (ACE) w angiotensynę II. Angiotensyna II powoduje zwężanie naczyń nerkowych, dlatego wykazano, że blokowanie RAS jest użytecznym podejściem do zmniejszenia ryzyka naczyniowo-nerkowego. Spośród blokerów RAS w praktyce klinicznej najczęściej stosuje się inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) oraz blokery receptora angiotensyny (ARB).

Wiele badań wykazało już ochronne działanie ACEI i ARB na nerki. Badania te obejmują badanie MicroHOPE(3), IRMA(4), IDNT(5), RENNAL(6) z udziałem osób z różnym stopniem albuminurii. Biorąc pod uwagę niewątpliwą korzyść blokerów RAS u pacjentów z cukrzycą i albuminurią, aktualne wytyczne American Diabetic Association (ADA) zalecają stosowanie ACEI i ARB w celu opóźnienia progresji choroby nerek w nefropatii cukrzycowej.(7) Zgodnie z wytycznymi National Kidney Foundation, grupa robocza zaleca, aby pacjenci z nadciśnieniem i cukrzycą w stadium 1-4 CKD byli leczeni ACEI lub ARB, zwykle w połączeniu z lekiem moczopędnym.(8) Pacjenci z suboptymalnym GFR (>= 60) bez objawów uszkodzenia nerek, takich jak mikroalbuminuria, nie są uważani za cierpiących na CKD. Brakuje konsensusu co do wyboru leków hipotensyjnych w tej grupie chorych.

U pacjentów z normoalbuminurią badanie BENEDICT wykazało opóźnienie wystąpienia mikroalbuminurii po zastosowaniu samego trandolaprylu lub trandolaprylu z werapamilem.(9) W badaniu ADVANCE leczenie złożonym połączeniem peryndoprylu i indapamidu zmniejszyło całkowity incydent nerkowy o 21%, definiowany jako wystąpienie nowej lub nasilającej się nefropatii lub rozwój nowej mikroalbuminurii.(10) Jednak badania te skupiają się głównie na wykorzystaniu wydalania albumin z moczem jako wskaźników wyniku. Rzadko brali pod uwagę wartość GFR.

Jednak badania wykazały, że znaczny spadek GFR przy braku zwiększonego wydalania albumin z moczem występuje u znacznego odsetka dorosłych z cukrzycą.(11) Spadek GFR powinien mieć wartość diagnostyczną i prognostyczną równoważną wydalaniu albumin z moczem. Jednak w literaturze nie można znaleźć wpływu blokerów RAS na spadek GFR. Chcielibyśmy zatem przeprowadzić to badanie w celu sprawdzenia, czy blokery RAS mogą opóźniać postęp choroby nerek, ze szczególnym uwzględnieniem wartości GFR, u pacjentów z GFR>=60, ale bez mikroalbuminurii.