Effetto dei bloccanti del sistema renina-angiotensina sulla velocità di filtrazione glomerulare nei pazienti con ipertensione, diabete di tipo 2 con normoalbuminuria (eGFR)

La funzione escretoria renale, rappresentata dal GFR, si deteriora con l'età. Dopo i 20-30 anni, il GFR diminuisce di 1 ml/min all'anno. Questa perdita della funzionalità renale correlata all'età è proporzionale alla pressione arteriosa e al livello glicemico e il tasso di declino può accelerare fino a 10-12 ml/min all'anno in caso di scarso controllo della pressione arteriosa e della glicemia.(1) Tale tasso di deterioramento può portare a insufficienza renale allo stadio terminale e alla necessità di dialisi o trapianto.

La malattia renale cronica (CKD) è definita come presenza di danno renale o GFR<60 ml/min/1,73 m2 per più di 3 mesi. Il danno renale è definito come anomalie patologiche o marcatori di danno, comprese anomalie negli esami del sangue o delle urine o studi di imaging. La microalbuminuria è spesso un marcatore precoce e sensibile di danno renale in molti tipi di malattie renali croniche. Tra i pazienti con malattia renale cronica, lo stadio è suddiviso in stadio 1-5 in base al livello di GFR, con stadi superiori che rappresentano livelli inferiori di GFR.(2) Il sistema renina-angiotensina (RAS) è una cascata enzimatica in cui l'angiotensinogeno viene scisso dalla renina per formare l'angiotensina I, che a sua volta viene convertita dall'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) per formare l'angiotensina II. L'angiotensina II produce vasocostrizione renale, quindi il blocco della RAS si è dimostrato un approccio utile per ridurre il rischio nefrovascolare. Tra gli agenti bloccanti RAS, l'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI) e i bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) sono i più comunemente usati nella pratica clinica.

Molti studi hanno già dimostrato l'effetto nefroprotettivo di ACEI e ARB. Questi studi includono lo studio MicroHOPE(3), IRMA(4), IDNT(5), RENNAL(6) con soggetti con vari gradi di albuminuria. Con il vantaggio convincente dei bloccanti RAS nei pazienti diabetici con albuminuria, le attuali linee guida dell'American diabetic Association (ADA) raccomandano l'uso di ACEI e ARB per ritardare la progressione della malattia renale nella nefropatia diabetica.(7) Secondo le linee guida della National Kidney Foundation, il gruppo di lavoro raccomanda ai pazienti ipertesi con diabete e CKD stadio 1-4 di essere trattati con ACEI o ARB, di solito in combinazione con un diuretico.(8) Per i pazienti con GFR subottimale (>= 60 ) senza evidenza di danno renale come la microalbuminuria, non sono considerati affetti da CKD. Vi è mancanza di consenso sulla selezione dei farmaci antipertensivi in ​​questo gruppo di pazienti.

Per i soggetti con normoalbuminuria, lo studio BENEDICT dimostra il ritardo nell'insorgenza della microalbuminuria con l'uso di trandolapril da solo o trandolapril più verapamil.(9) Nello studio ADVANCE, il trattamento con una combinazione fissa di perindopril e indapamide ha ridotto del 21% l'evento renale totale, definito come nefropatia nuova o in peggioramento o sviluppo di nuova microalbuminuria.(10) Tuttavia, questi studi si concentrano principalmente sull'utilizzo dell'escrezione urinaria di albumina come misura dei risultati. Raramente hanno preso in considerazione il valore del GFR.

Tuttavia, gli studi hanno rilevato che in una percentuale sostanziale di adulti con diabete esiste un calo significativo della velocità di filtrazione glomerulare in assenza di un aumento dell'escrezione urinaria di albumina.(11) Il declino della velocità di filtrazione glomerulare dovrebbe avere un valore diagnostico e prognostico equivalente all'escrezione urinaria di albumina. Tuttavia, dalla letteratura, non possiamo trovare l'effetto dei bloccanti RAS sul declino della velocità di filtrazione glomerulare. Vorremmo quindi condurre questo studio per indagare se i bloccanti RAS possono ritardare la progressione della malattia renale, con particolare attenzione al valore di GFR, in pazienti con GFR>=60 ma senza microalbuminuria.