Nutriční intervence pro diabetickou neuropatii

Následující stanovení budou učiněna na začátku, v polovině a na konci každého 20týdenního studijního období, stejně jako při následném jednoročním sledování:

Obecný stav, symptomy a účtování léků. Účastníci budou požádáni, aby nahlásili změny svého zdravotního stavu a užívání léků.

Chorobná aktivita. Následující hodnocení budou použita k měření bolesti a změn ve smyslovém vnímání souvisejících s diabetickou neuropatií:

• Nástroj pro screening neuropatie v Michiganu. Dotazník MNSI se skládá z 15 otázek následovaných jediným 8bodovým klinickým vyšetřením zahrnujícím prohlídku nohy, posouzení reflexů kotníku a semikvantitativní stanovení vnímání vibrací.
• Norfolk Quality of Life Questionnaire Norfolk QOL-DN je dotazník o 47 položkách vyvinutý Lékařskou fakultou východní Virginie, Norfolk, VA, pro hodnocení toho, jak subjekty vnímají účinky diabetu a diabetické neuropatie. Skládá se z 28 položek, které se specificky týkají malých vláken, velkých vláken a symptomů funkce autonomních nervů a aktivit každodenního života (ADL).
• Skóre postižení neuropatie pro dolní končetiny (NIS-LL) NIS-LL je složka dolních končetin celkového skóre postižení neuropatie (NIS) a má 3 domény včetně: svalové slabosti, reflexů a čití. Maximální skóre je 88 bodů. Na základě zkušeností a údajů získaných z těchto klinických studií považuje Společnost periferních nervů 2-bodovou změnu na NIS-LL za smysluplnou změnu klinického stavu.
• Celkové skóre symptomů neuropatie (NTSS-6) Celkové skóre symptomů neuropatie-6 (NTSS-6) je škála senzorických symptomů neuropatie, která je navržena tak, aby vyhodnotila frekvenci a intenzitu jednotlivých senzorických symptomů neuropatie identifikovaných často pacienty s DPN. Je syntetizováno celkem šest otázek k identifikaci a kvantifikaci specifických pozitivních a negativních symptomů spojených se senzorickými deficity u pacientů.
• Škála bolesti při neuropatii Za účelem posouzení a rozlišení kvalit bolesti vyvinuli Galer a Jensen v roce 1997 škálu Neuropathic Pain Scale (NPS). NPS se skládá z 10 položek, které hodnotí dvě globální domény bolesti včetně intenzity a nepříjemnosti bolesti a šest kvalit bolesti, včetně ostré, horké, tupé, studené, citlivé a svědivé bolesti, ve dvou dimenzích (vnitřní a kožní).
• McGill Pain Questionnaire Dotazník McGill Pain Questionnaire (MPQ) se používá ke specifikaci subjektivního prožívání bolesti pomocí senzorických, afektivních a hodnotících slovních deskriptorů. Krátká forma dotazníku McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) obsahuje 11 otázek týkajících se senzorické dimenze prožívání bolesti a čtyři související s afektivní dimenzí.
• Globální škála dojmů Globální škála dojmů (GIS) se také nazývá globální škála změn změn (GRC) a byla vyvinuta k posouzení celkového zlepšení nebo zhoršení pacientů v klinickém prostředí a často se používá ve studiích muskuloskeletální a chronické bolesti.

Výška. Výška bude měřena na základní čáře (pouze) s účastníky stojícími naboso zády k nástěnnému stadiometru a patami opřenými o zeď, zaznamenané s přesností na 0,5 cm.

Tělesná hmotnost. S účastníky v lehkém vnitřním oblečení, ale bez bot, bude tělesná hmotnost měřena s přesností na 0,1 kg pomocí digitální váhy.

Krevní tlak. Bude použit digitální měřič krevního tlaku a manžeta o velikosti odpovídající paži účastníka. Velikost manžety pro každého účastníka bude zaznamenána pro konzistentnost použití při každé návštěvě. Účastníci budou požádáni, aby si svlékli veškeré oblečení, které zakrývá místo umístění manžety, a poté odpočívali v sedě po dobu 5 minut s překříženýma nohama, bez mluvení nebo čtení. Záda a paže budou podepřeny tak, aby střed manžety na horní části paže byl na úrovni pravé síně (střední bod hrudní kosti). Provedou se tři měření v 1minutových intervalech. K prvnímu měření se nebude přihlížet a vypočítá se průměr ze zbývajících 2 měření.

Koncentrace cholesterolu a triacylglycerolu v séru budou měřeny pomocí Olympus Cholesterol Reagent na Olympus Chemistry Analyzers. HDL-cholesterol bude měřen přímo pomocí HDL-C plus testu 3. generace s Roche direct HDL-cholesterolovým testem. Koncentrace nízkohustotního lipoproteinového cholesterolu (LDL-C) bude odhadnuta pomocí Friedewaldovy rovnice. Plazmatické hladiny triglyceridů budou měřeny pomocí analyzátorů Olympus Chemistry od Quest Diagnostics.

Komplexní metabolický panel. Tyto hodnoty budou vyhodnoceny na začátku, po 20 týdnech a po ročním sledování.

Hemoglobin A1c. Hemoglobin A1c bude měřen v plné krvi pomocí analyzátorů klinické chemie COBAS INTEGRA on Roche.

Glukóza. Glukóza v plazmě bude měřena pomocí Olympus Chemistry Analyzer od Quest Diagnostics, Baltimore, MD, USA.

Močový albumin a kreatinin budou hodnoceny na místě vzorků moči. Vzorky pro test albuminu budou testovány pomocí testu K-Assay High-Sensitive Microalbumin od Quest Diagnostics.

Apolipoprotein E (APOE): Účastníci, kteří souhlasí s tímto aspektem studie, budou genotypováni pro alely ε2, ε3 a ε4. Je vyžadován vzorek přibližně 5 ml krve účastníka, který bude odebrán současně s 20týdenními laboratořemi pro hodnocení zdravotního stavu. Jedinci s diabetem mají výrazně zvýšené riziko rozvoje Alzheimerovy choroby a některé studie naznačují, že účinek příjmu nasycených tuků na riziko Alzheimerovy choroby může být nejzřetelnější u (nebo dokonce omezen na) nosičů alely APOEε4. Protein ApoE produkovaný genem APOE je hlavním plazmatickým apolipoproteinem a primárním nosičem cholesterolu v mozku [62]. Jako skupina mají tito jedinci vyšší plazmatické koncentrace LDL ve srovnání s homozygoty APOEε3 [63] Navíc stav APOE může ovlivnit vztah mezi příjmem z potravy a koncentrací lipidů v plazmě [63]. Stanovení APOE může poskytnout užitečné informace o tom, kdo má prospěch ze změn ve stravě, jejichž cílem je modifikovat koncentrace lipidů v plazmě, s důsledky pro následné riziko kardiovaskulárního onemocnění a Alzheimerovy choroby. Krevní test bude odebírán jednou, pouze při 20týdenním zdravotním vyšetření. Tento test bude nepovinný. Pokud se účastníci rozhodnou test neudělat, nebude to mít vliv na jejich status ve studii. Odebrané vzorky krve budou použity pouze pro testování alely APOE pro tuto studii. Všechny vzorky budou po analýze zničeny a žádná část vzorku nebude uchována podle zásad Quest Diagnostics.

Genotypizace pro Taq1 A a Taq1B polymorfismy. Účastníci, kteří souhlasí s tímto aspektem studie, budou genotypováni pro alely A1 a B1 pomocí metody PCR [64] Je vyžadován vzorek přibližně 5 ml krve účastníka, který bude odebrán současně s 20týdenním hodnocením zdravotního stavu. laboratoře. Studie naznačují, že alela A1 polymorfismu Taq1A (rs1800497), umístěná ≈10 kb downstream od genu D2 dopaminového receptoru (DRD2), může ovlivnit dietní chování a odpověď na léčbu. Jedinci s alelou A1 mají obecně nižší než normální komplement dopaminových receptorů (DRD2) v lidském mozku a častěji než ostatní se zapojí do kouření, zneužívání návykových látek a kompulzivního hraní [65]. Prevalence alel A1 a B1 genu DRD2 je silně spojena s těžkým alkoholismem [66]. Alela A1 je také běžná u obézních jedinců [67]. Tuto alelu jsme identifikovali u přibližně poloviny jedinců s diabetem 2. typu účastnících se výzkumné studie [68]. Možnost, že genetické faktory mohou ovlivnit dietní chování, může znamenat, že rozšířená podpora je nezbytná pro usnadnění dietních přechodů u mnoha, ne-li u všech jedinců s diabetem. Ve skupinovém nastavení může být podpora poutavá a nákladově efektivní. Krevní test bude odebírán jednou, pouze při 20týdenním zdravotním vyšetření. Tento test bude nepovinný. Pokud se účastníci rozhodnou test neudělat, nebude to mít vliv na jejich status ve studii. Odebrané vzorky krve budou použity pouze pro testování alely TaqA1 pro tuto studii. Všechny vzorky budou po analýze zničeny a žádná část vzorku nebude uchována podle zásad The Biological Samples Processing Core Facility (BSPC) na University of California, Los Angeles (UCLA).

Biopsie kůže. Jednorázová biopsie kůže (3 milimetry v průměru a 4 milimetry do hloubky) bude odebrána z jednoho ze tří míst na noze při výchozím stavu a po 20 týdnech zdravotního hodnocení a také po ročním sledování. Test hustoty epidermálních nervových vláken je jediným objektivním testem, který je v současné době k dispozici pro hodnocení neuropatie malých vláken. Lékař nebo zkušený zdravotnický pracovník očistí kůži alkoholovými tampony a anestetizuje kůži podáním 2% lidokainu s adrenalinem. Biopsie bude provedena pomocí 3mm jednorázového kruhového razníku. Biopsie budou okamžitě umístěny do fixační nádoby a poté umístěny do chladiče s ledem. Vzorky budou poté odeslány k analýze.

2denní dietní záznam: 2denní dietní záznam bude použit k posouzení příjmu makro- a mikroživin. Účastníci budou mít možnost vyplnit manuál nebo online verzi (online: http://riskfactor.cancer.gov/tools/instruments/asa24/) pro sběr a výpočet příjmu stravy a živin. Pokud se účastníci rozhodnou pro online verzi, budou potřebovat přístup k internetu. V případě potřeby budou digitalizované záznamy analyzovány pomocí softwaru Nutrition Data Systems for Research (University of Minnesota) registrovaným dietologem certifikovaným Nutrition Coordinating Center.

24hodinové opakované stažení stravy. V týdnech 3 a 12 provede registrovaný dietolog neohlášené telefonické hovory každému účastníkovi, aby provedl 24hodinové stažení diety pomocí víceprůchodového přístupu (Nutrition Coordinating Center, University of Minnesota, Minneapolis, MN). Tato stažení nebudou podrobena statistické analýze, ale umožní vyšetřovatelům zkontrolovat, zda nedodržují. ASA-24 je softwarový nástroj vyvinutý National Cancer Institute. Umožňuje automatické a samoobslužné 24hodinové stažení stravy. Formát a design ASA-24 jsou založeny na upravené verzi tazatelem spravované automatizované metody vícenásobného průchodu (AMPM) 24hodinového stažení, kterou vyvinulo Ministerstvo zemědělství USA. Účastníkům bude poskytnuto uživatelské jméno, heslo a odkaz na online webovou stránku ASA-24 pro stažení diety.

Eating Inventory je vysoce spolehlivý dotazník o 51 položkách poskytující kvantitativní měření dietního omezení, dezinhibice a hladu. Poslouží jako měřítko snadnosti přizpůsobení se intervenční dietě.

Krátká forma International Physical Activity Questionnaire hodnotí nedávné vzorce fyzické aktivity. Metoda je vysoce spolehlivá; posouzení opakovatelnosti zkoušky a opakované zkoušky poskytlo korelaci 0,8.

Klinická epidemiologická studie Depression Scale-Revised (CESD-R) hodnotí náladu. CES-D je 20-položkový self-report opatření původně navržený pro použití mezi běžnou populací. Měří četnost, s jakou účastníci zažili konkrétní symptom během předchozího týdne, pomocí čtyřbodové hodnotící stupnice.

Beckův inventář deprese II (BDI-II) hodnotí náladu. Je to nejpoužívanější nástroj pro detekci deprese. Otázky týkající se BDI-II jsou v souladu s kritérii DSM-IV. Každá položka je seznam čtyř tvrzení uspořádaných se zvyšující se závažností o konkrétním příznaku deprese.

Celková kvalita života bude hodnocena pomocí SF-36, což je stručný zdravotní průzkum s 36 otázkami. SF-36 poskytuje souhrnná měření fyzického a duševního zdraví založená na psychometricky. SF-36 je obecné opatření, které bylo podáváno v různých věkových skupinách, spektrech onemocnění a léčebných režimech. Položky na SF-36 jsou hodnoceny na stupnici 0-100, přičemž vyšší skóre ukazuje na lepší kvalitu života související se zdravím.

Léky. Účastníci v obou skupinách budou požádáni, aby udržovali své léky konstantní a nepřidávali žádné nové výživové doplňky k jejich současnému léčebnému režimu, s výjimkou doporučení jejich osobních lékařů.

Intervence pro skupinu s dietou a suplementy a skupinu s pouze suplementy jsou popsány níže:

• Skupina diety a doplňků bude požádána, aby dodržovala veganskou dietu s nízkým obsahem tuku a užívala denní doplněk vitamínu B12 ve formě 1000 mcg methylkobalaminu po dobu 20 týdnů. Podle Americké dietetické asociace splňuje veganská a vegetariánská strava všechny nutriční požadavky, když je vhodně naplánována. Strava se skládá z celých zrn, zeleniny, luštěnin a ovoce, bez omezení energetického příjmu. Živočišné produkty, přidané oleje a cukry budou vyloučeny. Při výběru obilných produktů a škrobové zeleniny (např. chléb, brambory) budou účastníci vyzváni, aby vybrali ty, které si zachovávají přirozenou vlákninu a mají glykemický index <70, pomocí tabulek standardizovaných na hodnotu 100 pro glukózu. Stravování nebude zajištěno. Účastníci se postarají o vlastní přípravu jídla a nákupy pod vedením výzkumného týmu.
• Účastníkům bude poskytnut komerčně dostupný doplněk obsahující vitamín B12 a budou požádáni, aby jej během studie užívali denně. Pokud si přejí v dietě pokračovat i poté, bude jim doporučeno používat jakýkoli standardní multivitamin nebo jiný spolehlivý zdroj vitamínu B12.
• Skupina užívající pouze doplňky bude dodržovat neomezenou dietu, ale bude jí podáván stejný doplněk vitaminu B12 v podobě 1000 mcg methylkobalaminu jako dietní skupina.

Před randomizací bude účastníkům sděleno, že budou buď zařazeni do intervenční skupiny s dietou a suplementy, nebo do skupiny s pouze suplementy.

Pro obě skupiny bude alkohol omezen na jeden alkohol denně pro ženy a dva pro muže.