Manipulace v anestezii versus artroskopické uvolnění kapsuly v léčbě adhezivní kapsulitidy

Bolesti ramen jsou jednou z nejčastějších příčin muskuloskeletálního postižení u dospělé populace. Adhezivní kapsulitida je jednou z mnoha patologických entit, které mohou způsobit bolest a dysfunkci ramene. Tento stav se často vyskytuje na klinikách poskytovatelů primární péče a ortopedů. U pacientů, u kterých se rozvine adhezivní kapsulitida, se obvykle objeví stížnosti na bolest a progresivní ztráta aktivního a pasivního pohybu ramene.

Průběh onemocnění adhezivní kapsulitidy byl rozsáhle studován. Navzdory tomu zůstává spor o přirozené historii onemocnění. Obecně se má za to, že adhezivní kapsulitida je samoomezující proces, který obvykle trvá dvanáct až třicet šest měsíců. V jedné retrospektivní studii 50 pacientů s 10letým sledováním Miller et al7 zjistili významné zlepšení rozsahu pohybu a ústupu bolesti u všech pacientů léčených konzervativně. V jiné studii bylo prokázáno, že 90 % pacientů léčených samotným protahovacím cvičebním programem vykazovalo uspokojivé výsledky při průměrné době sledování 22 měsíců8. To by znamenalo, že až 10 % pacientů trpí dlouhodobými problémy. Shaffer et al9 však uvedli, že 50 % pacientů léčených neoperativně si stále stěžovalo na určitou reziduální bolest, ztuhlost nebo obojí při průměrném sledování 7 let. Navzdory důkazům, že se nemoc zlepšuje bez jakéhokoli zásahu, mnoho pacientů nechce čekat potenciálně dva až tři roky na vyřešení. U těchto pacientů není od věci přistoupit k intervencím zaměřeným na ústup bolesti a zlepšení hybnosti. Levine et al10 poskytli určitý pohled na předpovědi, kteří pacienti by mohli mít největší prospěch z operace. Zjistil, že pacienti, kteří uvádějí závažnější příznaky, jsou mladší ve věku při nástupu příznaků a pokračují v omezení pohybu po alespoň čtyřech měsících fyzikální terapie, měli větší pravděpodobnost, že nakonec budou vyžadovat operaci.

Průběh progrese neléčené adhezivní kapsulitidy je popsán jako kontinuum tří klinických fází4. První fáze je charakterizována bolestí a nazývá se fáze „zmrazení“. V této fázi pacienti pociťují postupný nástup difuzní bolesti ramene, která progreduje v průběhu týdnů až měsíců. Obecně platí, že bolest začíná před jakýmkoli omezením pohybu. Pacienti mohou hlásit bolest v noci a často spojovat potíže se spánkem na postižené straně. Jak používání paže sekundárně klesá v důsledku bolesti, začíná se usazovat ztuhlost. Fáze dvě se vyznačuje tuhostí a je známá jako „zmrazená“ fáze. Tato fáze může trvat čtyři až dvanáct měsíců. U pacientů se bolest pomalu snižuje, ale omezení pohybu se neustále zvyšuje. Třetí fáze je známá jako fáze „rozmrazování“ a může trvat pět až dvacet šest měsíců. To je charakterizováno ústupem bolesti a pomalým zlepšením rozsahu pohybu. Většina autorů souhlasí s tím, že delší fáze „zmrazení“ je spojena s delší fází „rozmrazování“.

Adhezivní kapsulitida je zpočátku léčena neoperativními terapiemi. Cílem konzervativní léčby je kontrola bolesti a zlepšení nebo udržení rozsahu pohybu. K potlačení bolesti mohou být předepsány nesteroidní protizánětlivé léky. Fyzikální terapie s nebo bez domácího cvičebního programu se používá vždy. To by mělo být provedeno šetrným způsobem a bez způsobení přílišné bolesti. Léčba perorálními nebo injekčními kortikosteroidy má teoretický smysl vzhledem k prokázané zánětlivé povaze stavu. Studie zkoumající léčbu perorálními steroidy oproti placebu nebo žádné léčbě přinesly pouze krátkodobé zlepšení v délce několika týdnů. Při dlouhodobém sledování po dobu šesti až osmi měsíců nebylo prokázáno žádné zlepšení1. Bylo také provedeno mnoho studií zkoumajících roli intraartikulárních steroidních injekcí v léčbě adhezivní kapsulitidy. Podobně tyto studie také ukázaly krátkodobé (3 týdny) zlepšení bolesti a funkce, ale toto zlepšení nevydrží při delším sledování (3-6 měsíců)1. Jones et al11 sledovali roli supraskapulárních nervových bloků jako možnosti léčby a zjistili významné zlepšení bolesti a rozsahu pohybu ramene po třech měsících sledování ve srovnání se skupinou pacientů, kteří dostávali intraartikulární injekci kortikosteroidu. To naznačuje přínos v krátkodobém horizontu, ale neexistují žádné dlouhodobé údaje, které by odhalily, zda je toto zlepšení trvalé. Byl proveden omezený výzkum, aby se určila úloha hydrodilace jako životaschopné možnosti léčby. To zahrnuje intraartikulární injekci dostatečného množství tekutiny, aby došlo k prasknutí pouzdra. Nebyly provedeny žádné studie úrovně I a byla provedena pouze jedna studie úrovně II, která naznačuje určité zlepšení bolesti a konstantní skóre až do šesti měsíců1. Uzavřená manipulace pod anestezií (MUA) byla testována v krátkodobém i dlouhodobém sledování a je prokázáno, že je prospěšným nástrojem při léčbě adhezivní kapsulitidy u pacientů, u kterých selhala jiná neoperativní terapie. Ve zprávě o výsledcích MUA provedené u pacientů s adhezivní kapsulitidou stadia 2 Dodenhoff et al12 uvedli, že 94 % bylo spokojeno s postupem při průměrné době sledování 11 měsíců. Při pohledu na dlouhodobé výsledky MUA prokázali Farrell et al13 zlepšení bolesti a pohybu, které pokračovalo v průměru po 15 letech sledování prostřednictvím dotazníku pro pacienty. Při léčbě refrakterní adhezivní kapsulitidy se v poslední době objevil trend směrem k artroskopickému uvolňování kapsuly a tato možnost léčby se nyní stala populárnější než MUA. K tomuto nárůstu popularity artroskopického kapsulárního uvolňování došlo kvůli vnímaným výhodám lepšího výsledku a nižšímu riziku komplikací, i když nebyly provedeny žádné studie vyšší úrovně srovnávající tyto dvě možnosti. Ogilvie-Harris et al14 ve studii úrovně III referovali o kohortě svých pacientů léčených artroskopickým uvolněním kapsuly. Poznamenal, že jeho pacienti měli dvakrát větší pravděpodobnost, že budou bez bolesti po 2 letech sledování, než podobná kohorta, která podstoupila manipulaci v anestezii. Pollock et al15 uvedli ve studii úrovně IV 83 % vynikajících nebo uspokojivých výsledků po artroskopickém debridementu rotátorového intervalu, který byl proveden současně s MUA. Warner et al16 byli schopni prokázat významné zlepšení u všech svých pacientů léčených artroskopickým uvolněním kapsuly, u kterých selhala MUA. Tato studie úrovně IV však byla provedena u pacientů léčených pro pooperační ztuhlost ramene; ne adhezivní kapsulitida. V naší praxi se používají obě chirurgické metody (MUA i artroskopické uvolnění pouzdra).