Manipulaatio anestesiassa vs. artroskooppinen kapselivapautus tarttuvan kapsuliitin hoidossa

Hartiakipu on yksi yleisimmistä tuki- ja liikuntaelinten vajaatoiminnan syistä aikuisväestössä. Liimakapseliitti on yksi monista patologisista kokonaisuuksista, jotka voivat aiheuttaa olkapään kipua ja toimintahäiriöitä. Tilaa nähdään usein perusterveydenhuollon tarjoajien ja ortopedien klinikoilla. Potilailla, joille kehittyy tarttuva kapsulitulehdus, on tyypillisesti kipuvalituksia ja olkapään aktiivisen ja passiivisen liikkeen asteittainen menetys.

Liimakapselitulehduksen kulkua on tutkittu laajasti. Tästä huolimatta taudin luonnollisesta historiasta on edelleen kiistaa. Yleisesti uskotaan, että liimakapselitulehdus on itsestään rajoittuva prosessi, joka kestää tyypillisesti 12-36 kuukautta. Yhdessä retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 50 potilasta 10 vuoden seurannalla, Miller et al7 havaitsivat merkittävän parantumisen liikealueella ja kivun häviämisessä kaikilla konservatiivisesti hoidetuilla potilailla. Toisessa tutkimuksessa osoitettiin, että 90 % potilaista, joita hoidettiin pelkällä venytysharjoitusohjelmalla, raportoivat tyydyttävistä tuloksista keskimääräisen 22 kuukauden seurantajakson aikana8. Tämä tarkoittaisi, että jopa 10 % potilaista kärsii pitkäaikaisista ongelmista. Shaffer et al9 raportoivat kuitenkin, että 50 % potilaista, joita hoidettiin ei-leikkauksena, valittivat edelleen jonkin verran jäännöskipua, jäykkyyttä tai molempia keskimäärin 7 vuoden seurantajakson aikana. Huolimatta todisteista siitä, että sairaus paranee ilman mitään väliintuloa, monet potilaat eivät halua odottaa ehkä jopa kaksi tai kolme vuotta paranemista. Näille potilaille ei ole kohtuutonta jatkaa kivun lievittämiseen ja liikkeen parantamiseen tähtääviä interventioita. Levine et al10 antoivat jonkinlaisen käsityksen siitä, mitkä potilaat hyötyisivät eniten leikkauksen jatkamisesta. Hän havaitsi, että potilaat, jotka raportoivat vakavammista oireista, ovat nuorempia oireiden alkaessa ja joiden liikkeet heikkenevät edelleen vähintään neljän kuukauden fysioterapian jälkeen, joutuivat todennäköisemmin tarvitsemaan leikkausta.

Hoitamattoman adhesiivisen kapsuliitin etenemisen kulkua kuvataan kolmen kliinisen vaiheen jatkumona4. Ensimmäiselle vaiheelle on ominaista kipu, ja sitä kutsutaan "jäätymisvaiheeksi". Tässä vaiheessa potilaat kokevat vähitellen ilmaantunutta olkapääkipua, joka etenee viikoista kuukausiin. Yleensä kipu alkaa ennen liikkeen rajoittamista. Potilaat voivat raportoida kipusta yöllä ja usein heillä on univaikeudet sairastuneella puolella. Kun käsivarren käyttö vähenee kivun seurauksena, jäykkyys alkaa nousta. Vaiheelle kaksi on ominaista jäykkyys ja se tunnetaan "jäädytettynä" vaiheena. Tämä vaihe voi kestää neljästä kahteentoista kuukautta. Potilaat näkevät kipunsa vähenevän hitaasti, mutta liikkeen rajoitus kasvaa jatkuvasti. Kolmannen vaiheen tunnetaan "sulatusvaiheena" ja se voi kestää viidestä kahteenkymmeneenkuuteen kuukauteen. Tälle on ominaista kivun häviäminen ja hidas liikeradan paraneminen. Useimmat kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että pidempi "jäätymisvaihe" liittyy pidempään "sulatusvaiheeseen".

Adhesiivista kapselitulehdusta hoidetaan aluksi ei-leikkauksellisilla hoidoilla. Konservatiivisen hoidon tavoitteet ovat kivun hallinta ja liikeradan parantaminen tai ylläpitäminen. Ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä voidaan määrätä kivun hallintaan. Fysioterapiaa kotiharjoitusohjelmalla tai ilman sitä käytetään aina. Tämä tulee tehdä lempeästi ja aiheuttamatta liikaa kipua. Hoito oraalisilla tai injektoivilla kortikosteroideilla on teoreettisesti järkevää, kun otetaan huomioon sairauden todistettu tulehduksellinen luonne. Tutkimukset, joissa tarkastellaan hoitoa oraalisilla steroideilla verrattuna lumelääkkeeseen tai ilman hoitoa, ovat tuottaneet vain lyhytaikaista, muutaman viikon parannusta. Kuudesta kahdeksaan kuukauden pituisessa seurannassa ei ole havaittu parannusta1. On myös tehty monia tutkimuksia, joissa on tutkittu nivelensisäisten steroidi-injektioiden roolia tarttuvan kapselitulehduksen hoidossa. Samoin nämä tutkimukset ovat osoittaneet myös lyhytaikaista (3 viikkoa) kivun ja toiminnan paranemista, mutta tämä parannus ei kestä pidempään seurantaan (3-6 kuukautta)1. Jones ym.11 tarkastelivat suprascapulaaristen hermoblokkien roolia hoitovaihtoehtona ja havaitsivat merkittävää parannusta kivussa ja hartioiden liikeradassa kolmen kuukauden seurannassa verrattuna potilaiden ryhmään, jotka saivat nivelensisäisen kortikosteroidi-injektion. Tämä viittaa lyhyen aikavälin hyötyyn, mutta pitkän aikavälin tietoja ei ole, joka paljastaisi, onko tämä parannus kestävää. Rajoitettu tutkimus on suoritettu sen määrittämiseksi, mikä rooli hydrodilataatiolla on käyttökelpoisena hoitovaihtoehtona. Tämä edellyttää riittävän nesteen injektointia nivelen sisään kapselin repeämisen aiheuttamiseksi. Tason I tutkimuksia ei ole tehty, ja vain yksi tason II tutkimus on tehty, mikä viittaa jonkin verran parantumiseen kivussa ja jatkuvassa pistemäärässä jopa kuuden kuukauden ajan1. Suljettua nukutusmanipulaatiota (MUA) on testattu lyhyen ja pitkän aikavälin seurannassa, ja se on osoittautunut hyödylliseksi välineeksi tarttuvan kapselitulehduksen hoidossa potilailla, joille muut ei-leikkaushoidot ovat epäonnistuneet. Raportissa MUA:n tuloksista potilaille, joilla oli vaiheen 2 tarttuva kapsulitulehdus, Dodenhoff et al12 raportoivat, että 94 % oli tyytyväisiä toimenpiteeseen keskimääräisen 11 kuukauden seurantajakson aikana. Tarkasteltaessa MUA:n pitkän aikavälin tuloksia, Farrell ym.13 osoittivat kivun ja liikkeen paranemista, jota jatkettiin keskimäärin 15 vuoden seurannassa potilaskyselyn avulla. Viime aikoina on ollut suuntaus artroskooppiseen kapselivapautukseen tulenkestävän liimakapselitulehduksen hoidossa, ja tästä hoitovaihtoehdosta on nyt tullut suositumpi kuin MUA. Tämä artroskooppisen kapselin vapautumisen suosion kasvu johtuu paremman lopputuloksen ja pienemmän komplikaatioriskin kokemista eduista, vaikka näitä kahta vaihtoehtoa ei ole verrattu korkeamman tason tutkimuksiin. Ogilvie-Harris ym.14 raportoivat tason III tutkimuksessa potilaistaan, joita oli hoidettu artroskooppisella kapselivapautuksella. Hän totesi, että hänen potilaansa olivat kaksi kertaa todennäköisemmin kivuttomia 2 vuoden seurannassa kuin vastaava kohortti, jolle tehtiin manipulaatio anestesiassa. Pollock et al15 raportoivat tason IV tutkimuksessa, että 83 % erinomaisista tai tyydyttävistä tuloksista rotaattorivälin artroskooppisen debridementin jälkeen oli suoritettu samanaikaisesti MUA:n kanssa. Warner ym.16 pystyivät osoittamaan merkittävää paranemista kaikissa potilaissaan, joita hoidettiin artroskooppisella kapselivapautuksella ja joiden MUA oli epäonnistunut. Tämä tason IV tutkimus suoritettiin kuitenkin potilaille, joita hoidettiin leikkauksen jälkeisen olkapääjäykkyyden vuoksi; ei liimakapsuli. Käytännössämme käytetään molempia kirurgisia menetelmiä (MUA ja artroskooppinen kapselivapautus.