麻醉下手法与关节镜下囊膜松解术治疗关节囊粘连炎的比较

肩痛是成年人群中肌肉骨骼残疾的最常见原因之一。 粘连性关节囊炎是可导致肩部疼痛和功能障碍的众多病理实体之一。 这种情况在初级保健提供者和整形外科医生的诊所中很常见。 发生粘连性关节囊炎的患者通常会主诉疼痛和肩部主动和被动运动的进行性丧失。

粘连性关节囊炎的病程已被广泛研究。 尽管如此，关于该病的自然史仍存在争议。 一般认为，粘连性关节囊炎是一种自限性过程，通常会持续 12 至 36 个月。 在一项对 50 名患者进行 10 年随访的回顾性研究中，Miller 等人7 发现所有接受保守治疗的患者的活动范围和疼痛消退均有显着改善。 在另一项研究中，显示 90% 仅接受伸展运动计划治疗的患者在平均 22 个月的随访中报告了令人满意的结果8。 这意味着多达 10% 的患者会遭受长期问题的困扰。 然而，Shaffer 等人 9 报告说，在平均 7 年的随访中，50% 的非手术治疗患者仍然抱怨一些残余疼痛、僵硬或两者兼​​而有之。 尽管有证据表明这种疾病在没有任何干预的情况下得到改善，但许多患者不想等待可能长达两到三年的时间才能得到解决。 对于这些患者，进行旨在解决疼痛和改善运动的干预措施并非不合理。 Levine 等人 10 提供了一些关于预测哪些患者可能从继续手术中获益最多的见解。 他发现，报告症状更严重、症状发作时年龄更小且在至少四个月的物理治疗后运动继续减少的患者更有可能最终需要手术。

未经治疗的关节囊粘连的进展过程被描述为三个临床阶段的连续体 4。 第一阶段以疼痛为特征，被称为“冻结”阶段。 在此阶段，患者会经历逐渐发作的弥漫性肩痛，这种疼痛会在数周至数月的过程中进行。 一般来说，疼痛会在任何运动受限之前开始。 患者可能会在夜间报告疼痛，并且经常会在受影响的一侧难以入睡。 随着疼痛继发于手臂的使用减少，僵硬开始出现。 第二阶段的特点是僵硬，被称为“冻结”阶段。 这个阶段可能会持续四到十二个月。 患者会看到他们的疼痛慢慢减轻，但是，运动受限不断增加。 第三阶段被称为“解冻”阶段，可能持续五到二十六个月。 其特点是疼痛消退和运动范围缓慢改善。 大多数作者同意较长的“冻结”阶段与较长的“解冻”阶段相关。

粘连性关节囊炎最初采用非手术疗法治疗。 保守治疗的目标是控制疼痛和改善或维持活动范围。 可以开具非甾体抗炎药来帮助控制疼痛。 始终采用有或没有家庭锻炼计划的物理治疗。 这应该以温和的方式进行，不会造成太大的疼痛。 考虑到已证实的炎症性质，口服或注射皮质类固醇治疗在理论上是有意义的。 比较口服类固醇治疗与安慰剂或不治疗的研究只产生了几周的短期改善。 在 6 到 8 个月的长期随访中没有显示任何改善 1。 还有许多研究检查关节内类固醇注射在治疗关节囊粘连中的作用。 同样，这些研究也显示了疼痛和功能的短期（3 周）改善，但这种改善在更长时间的随访（3-6 个月）1 中并没有持续。 Jones 等人 11 研究了肩胛上神经阻滞作为一种治疗选择的作用，发现与接受关节内注射皮质类固醇的患者组相比，在三个月的随访中疼痛和肩部运动范围有显着改善。 这表明短期内有好处，但没有长期数据表明这种改善是否持久。 已经进行了有限的调查以确定氢化扩张作为一种可行的治疗选择的作用。 这涉及在关节内注入足够的液体以引起关节囊破裂。 尚未进行一级研究，仅进行了一项二级研究，表明在长达六个月的疼痛和 Constant 评分方面有所改善1。 麻醉下闭合手法 (MUA) 已在短期和长期随访中进行了测试，并被证明是治疗其他非手术疗法失败的患者的肩关节囊粘连炎的有益工具。 在一份关于 2 期肩关节囊粘连患者 MUA 结果的报告中，Dodenhoff 等人 12 报告说，在平均随访 11 个月时，94% 的患者对手术感到满意。 在观察 MUA 的长期结果时，Farrell 等人 13 通过患者问卷调查显示疼痛和运动在平均 15 年的随访中持续改善。 在难治性粘连性关节囊炎的治疗中，最近出现了关节镜下关节囊释放的趋势，这种治疗方案现在比 MUA 更受欢迎。 关节镜下囊膜松解的流行度上升是因为改善结果和降低并发症风险的好处，尽管还没有任何更高级别的试验比较这两种选择。 Ogilvie-Harris 等人 14 在一项 III 级研究中报告了一组接受关节镜下关节囊松解术的患者。 他指出，他的患者在 2 年随访时无痛的可能性是在麻醉下接受操作的类似队列的两倍。 Pollock 等人 15 在一项 IV 级研究中报告说，在 MUA 的同时进行关节镜下旋转间隙清创后，83% 的结果非常好或令人满意。 Warner 等人 16 能够证明他所有接受关节镜下关节囊松解治疗但 MUA 失败的患者都有显着改善。 然而，这项 IV 级研究是针对接受术后肩部僵硬治疗的患者进行的；不是粘连性囊炎。 我们的实践中使用了两种手术方法（MUA 和关节镜下囊膜释放）。