Manipolazione in anestesia rispetto al rilascio capsulare artroscopico nel trattamento della capsulite adesiva

Il dolore alla spalla è una delle cause più comuni di disabilità muscoloscheletrica nella popolazione adulta. La capsulite adesiva è una di una moltitudine di entità patologiche che possono causare dolore e disfunzione alla spalla. La condizione è vista frequentemente nelle cliniche dei fornitori di cure primarie e dei chirurghi ortopedici. I pazienti che sviluppano capsulite adesiva presenteranno tipicamente lamentele di dolore e una progressiva perdita di movimento attivo e passivo della spalla.

Il decorso della capsulite adesiva è stato ampiamente studiato. Nonostante ciò, rimane polemica sulla storia naturale della malattia. Si ritiene generalmente che la capsulite adesiva sia un processo autolimitante che dura tipicamente da dodici a trentasei mesi. In uno studio retrospettivo su 50 pazienti con un follow-up di 10 anni, Miller et al.7 hanno riscontrato un significativo miglioramento del range di movimento e della risoluzione del dolore in tutti i pazienti trattati in modo conservativo. In un altro studio, è stato dimostrato che il 90% dei pazienti trattati solo con un programma di esercizi di stretching riportava risultati soddisfacenti a un follow-up medio di 22 mesi8. Ciò significherebbe che fino al 10% dei pazienti soffre di problemi a lungo termine. Shaffer et al.9, tuttavia, hanno riferito che il 50% dei pazienti trattati in modo incruento lamentava ancora dolore residuo, rigidità o entrambi a un follow-up medio di 7 anni. Nonostante le prove che la malattia migliora senza alcun intervento, molti pazienti non vogliono aspettare potenzialmente fino a due o tre anni per la risoluzione. Per questi pazienti non è irragionevole procedere con interventi mirati alla risoluzione del dolore e al miglioramento della motilità. Levine et al.10 hanno fornito alcuni spunti per prevedere quali pazienti potrebbero trarre maggior beneficio dal procedere con l'intervento chirurgico. Ha scoperto che i pazienti che riferiscono sintomi più gravi, sono più giovani all'insorgenza dei sintomi e continuano ad avere una riduzione del movimento dopo almeno quattro mesi di terapia fisica avevano maggiori probabilità di richiedere un intervento chirurgico.

Il decorso della progressione della capsulite adesiva non trattata è descritto come un continuum di tre fasi cliniche4. La prima fase è caratterizzata dal dolore ed è definita fase di "congelamento". In questa fase, i pazienti avvertono una graduale insorgenza di dolore diffuso alla spalla che è progressivo nel corso di settimane o mesi. In generale, il dolore inizierà prima di qualsiasi restrizione del movimento. I pazienti possono riferire dolore durante la notte e spesso riferiscono difficoltà a dormire sul lato interessato. Man mano che l'uso del braccio diminuisce a causa del dolore, inizia a insorgere la rigidità. La fase due è caratterizzata dalla rigidità ed è nota come fase "congelata". Questa fase può durare da quattro a dodici mesi. I pazienti vedranno il loro dolore diminuire lentamente, tuttavia, la limitazione nel movimento aumenta continuamente. La fase tre è nota come fase di "scongelamento" e può durare da cinque a ventisei mesi. Questo è caratterizzato dalla risoluzione del dolore e dal lento miglioramento del range di movimento. La maggior parte degli autori concorda sul fatto che una fase di "congelamento" più lunga è associata a una fase di "scongelamento" più lunga.

La capsulite adesiva viene inizialmente trattata con terapie non chirurgiche. Gli obiettivi della gestione conservativa sono il controllo del dolore e il miglioramento o il mantenimento del range di movimento. Possono essere prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei per aiutare a controllare il dolore. Viene sempre impiegata la fisioterapia con o senza un programma di esercizi a casa. Questo dovrebbe essere fatto in modo delicato e senza causare troppo dolore. Il trattamento con corticosteroidi orali o iniettabili ha un senso teorico data la comprovata natura infiammatoria della condizione. Gli studi che esaminano il trattamento con steroidi orali rispetto al placebo o nessun trattamento hanno prodotto solo un miglioramento a breve termine di poche settimane. Nessun miglioramento è stato mostrato al follow-up a lungo termine da sei a otto mesi1. Ci sono stati anche molti studi che hanno esaminato il ruolo delle iniezioni intra-articolari di steroidi nel trattamento della capsulite adesiva. Allo stesso modo, questi studi hanno anche mostrato un miglioramento a breve termine (3 settimane) del dolore e della funzione, ma questo miglioramento non regge a un follow-up più lungo (3-6 mesi)1. Jones et al.11 hanno esaminato il ruolo dei blocchi nervosi soprascapolari come opzione terapeutica e hanno riscontrato un miglioramento significativo del dolore e dell'ampiezza di movimento della spalla a tre mesi di follow-up rispetto al gruppo di pazienti che ricevevano un'iniezione intra-articolare di corticosteroidi. Ciò suggerisce un vantaggio a breve termine, ma non ci sono dati a lungo termine per rivelare se questo miglioramento è duraturo. Sono state condotte indagini limitate per determinare un ruolo dell'idrodilatazione come opzione terapeutica praticabile. Ciò comporta l'iniezione di abbastanza fluido intra-articolare per causare la rottura capsulare. Non sono stati eseguiti studi di livello I ed è stato condotto solo uno studio di livello II che suggerisce un certo miglioramento del dolore e del Constant score fino a sei mesi1. La manipolazione chiusa in anestesia (MUA) è stata testata nel follow-up a breve e lungo termine e si è dimostrata uno strumento utile nel trattamento della capsulite adesiva in pazienti che hanno fallito altre terapie non chirurgiche. In un rapporto sui risultati della MUA eseguita per i pazienti con capsulite adesiva di stadio 2, Dodenhoff et al.12 hanno riferito che il 94% era soddisfatto della procedura al follow-up medio di 11 mesi. In uno sguardo agli esiti a lungo termine della MUA, Farrell et al.13 hanno mostrato un miglioramento del dolore e del movimento che è stato continuato a un follow-up medio di 15 anni tramite questionario per il paziente. C'è stata una recente tendenza verso il rilascio capsulare artroscopico nel trattamento della capsulite adesiva refrattaria e questa opzione di trattamento è ora diventata più popolare della MUA. Questo aumento di popolarità del rilascio capsulare artroscopico si è verificato a causa dei benefici percepiti di un risultato migliore e di un minor rischio di complicanze, anche se non ci sono stati studi di livello superiore che hanno confrontato le due opzioni. Ogilvie-Harris et al.14, in uno studio di livello III, hanno riferito di una coorte di suoi pazienti trattati con rilascio capsulare artroscopico. Ha notato che i suoi pazienti avevano il doppio delle probabilità di essere senza dolore a 2 anni di follow-up rispetto a una coorte simile sottoposta a manipolazione in anestesia. Pollock et al.15 hanno riportato in uno studio di livello IV, l'83% di risultati eccellenti o soddisfacenti dopo che lo sbrigliamento artroscopico dell'intervallo rotatore era stato eseguito in concomitanza con MUA. Warner et al.16 sono stati in grado di dimostrare un miglioramento significativo in tutti i suoi pazienti trattati con rilascio capsulare artroscopico che avevano fallito la MUA. Tuttavia, questo studio di livello IV è stato eseguito su pazienti in trattamento per rigidità della spalla postoperatoria; capsulite non adesiva. Nella nostra pratica vengono utilizzati entrambi i metodi chirurgici (MUA e rilascio capsulare artroscopico).