Manipulacja w znieczuleniu a artroskopowe uwalnianie torebki w leczeniu adhezyjnego zapalenia torebki

Ból barku jest jedną z najczęstszych przyczyn niesprawności narządu ruchu w populacji osób dorosłych. Adhezyjne zapalenie torebki stawowej jest jedną z wielu jednostek patologicznych, które mogą powodować ból i dysfunkcję barku. Stan ten jest często obserwowany w klinikach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i chirurgów ortopedów. Pacjenci, u których rozwija się adhezyjne zapalenie torebki stawowej, zazwyczaj zgłaszają dolegliwości bólowe i postępującą utratę czynnego i biernego ruchu barku.

Przebieg choroby adhezyjnego zapalenia torebki był szeroko badany. Mimo to kontrowersje pozostają co do naturalnej historii choroby. Powszechnie uważa się, że adhezyjne zapalenie torebki stawowej jest procesem samoograniczającym się, zwykle trwającym od dwunastu do trzydziestu sześciu miesięcy. W jednym retrospektywnym badaniu obejmującym 50 pacjentów z 10-letnią obserwacją Miller i wsp. 7 stwierdzili znaczną poprawę zakresu ruchu i ustępowania bólu u wszystkich pacjentów leczonych zachowawczo. W innym badaniu wykazano, że 90% pacjentów leczonych samym programem ćwiczeń rozciągających zgłosiło zadowalające wyniki po średnim okresie obserwacji wynoszącym 22 miesiące8. Oznaczałoby to, że nawet 10% pacjentów cierpi z powodu długotrwałych problemów. Shaffer i wsp. 9 stwierdzili jednak, że 50% pacjentów leczonych nieoperacyjnie nadal skarżyło się na pozostały ból, sztywność lub jedno i drugie po okresie obserwacji wynoszącym średnio 7 lat. Pomimo dowodów na to, że choroba poprawia się bez żadnej interwencji, wielu pacjentów nie chce potencjalnie czekać aż dwóch do trzech lat na ustąpienie choroby. W przypadku tych pacjentów nie jest nierozsądne podjęcie interwencji mających na celu ustąpienie bólu i poprawę ruchomości. Levine i wsp.10 dostarczyli pewnych informacji na temat przewidywania, którzy pacjenci mogą odnieść największe korzyści z kontynuowania operacji. Odkrył, że pacjenci, którzy zgłaszają cięższe objawy, są młodsi w momencie wystąpienia objawów i nadal mają ograniczenie ruchu po co najmniej czterech miesiącach fizjoterapii, częściej wymagają operacji.

Przebieg progresji nieleczonego adhezyjnego zapalenia torebki stawowej opisuje się jako kontinuum trzech faz klinicznych4. Pierwsza faza charakteryzuje się bólem i nazywana jest fazą „zamrożenia”. W tej fazie pacjenci doświadczają stopniowego początku rozlanego bólu barku, który narasta w ciągu tygodni lub miesięcy. Ogólnie rzecz biorąc, ból zaczyna się przed jakimkolwiek ograniczeniem ruchu. Pacjenci mogą zgłaszać ból w nocy i często zgłaszają trudności ze snem po dotkniętej chorobą stronie. Gdy użycie ramienia zmniejsza się wtórnie do bólu, zaczyna pojawiać się sztywność. Faza druga charakteryzuje się sztywnością i jest znana jako faza „zamrożona”. Faza ta może trwać od czterech do dwunastu miesięcy. Pacjenci zauważą, że ich ból powoli się zmniejsza, jednak ograniczenie ruchu stale się zwiększa. Faza trzecia jest znana jako faza „rozmrażania” i może trwać od pięciu do dwudziestu sześciu miesięcy. Charakteryzuje się ustąpieniem bólu i powolną poprawą zakresu ruchu. Większość autorów zgadza się, że dłuższa faza „zamrożenia” jest związana z dłuższą fazą „rozmrażania”.

Adhezyjne zapalenie torebki jest początkowo leczone terapiami nieoperacyjnymi. Celem leczenia zachowawczego jest opanowanie bólu i poprawa lub utrzymanie zakresu ruchu. Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być przepisywane w celu kontrolowania bólu. Zawsze stosuje się fizjoterapię z programem ćwiczeń w domu lub bez niego. Należy to zrobić delikatnie i bez powodowania zbytniego bólu. Leczenie kortykosteroidami doustnymi lub we wstrzyknięciach ma teoretycznie sens, biorąc pod uwagę udowodniony zapalny charakter tego stanu. Badania oceniające leczenie doustnymi steroidami w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia przyniosły jedynie krótkotrwałą poprawę trwającą kilka tygodni. Nie wykazano żadnej poprawy w długoterminowej obserwacji trwającej od sześciu do ośmiu miesięcy1. Przeprowadzono również wiele badań oceniających rolę dostawowych iniekcji sterydów w leczeniu adhezyjnego zapalenia torebki stawowej. Podobnie badania te wykazały również krótkotrwałą (3 tygodnie) poprawę w zakresie bólu i sprawności, ale ta poprawa nie utrzymuje się przy dłuższej obserwacji (3-6 miesięcy)1. Jones i wsp.11 przyjrzeli się roli blokad nerwów nadłopatkowych jako opcji leczenia i stwierdzili znaczną poprawę w zakresie bólu i zakresu ruchu barku po 3 miesiącach obserwacji w porównaniu z grupą pacjentów otrzymujących dostawowe wstrzyknięcie kortykosteroidu. Sugeruje to krótkoterminową korzyść, ale nie ma długoterminowych danych, które pozwoliłyby stwierdzić, czy ta poprawa jest trwała. Przeprowadzono ograniczone badania w celu określenia roli hydrodylatacji jako realnej opcji leczenia. Obejmuje to wstrzyknięcie wystarczającej ilości płynu dostawowo, aby spowodować pęknięcie torebki. Nie przeprowadzono żadnych badań poziomu I i przeprowadzono tylko jedno badanie poziomu II, które sugeruje pewną poprawę w zakresie bólu i wyniku Constanta do sześciu miesięcy1. Zamknięta Manipulacja w Znieczuleniu (MUA) została przetestowana w krótko- i długoterminowej obserwacji i okazała się być korzystnym narzędziem w leczeniu adhezyjnego zapalenia torebki stawowej u pacjentów, u których zawiodły inne terapie nieoperacyjne. Dodenhoff i wsp. 12 w raporcie na temat wyników MUA przeprowadzonego u pacjentów z adhezyjnym zapaleniem torebki stawowej stopnia 2. stwierdzili, że 94% było zadowolonych z zabiegu po średnim okresie obserwacji wynoszącym 11 miesięcy. Przyglądając się długoterminowym wynikom MUA, Farrell i wsp. 13 wykazali poprawę w zakresie bólu i ruchu, która utrzymywała się średnio po 15 latach obserwacji za pomocą kwestionariusza pacjenta. Ostatnio pojawiła się tendencja do artroskopowego uwalniania torebki w leczeniu opornego adhezyjnego zapalenia torebki i ta opcja leczenia stała się obecnie bardziej popularna niż MUA. Ten wzrost popularności artroskopowego uwalniania torebki nastąpił z powodu dostrzeganych korzyści w postaci lepszych wyników i mniejszego ryzyka powikłań, mimo że nie przeprowadzono żadnych badań wyższego poziomu porównujących te dwie opcje. Ogilvie-Harris i wsp.14 w badaniu poziomu III opisali kohortę swoich pacjentów leczonych artroskopowo uwalnianiem torebki. Zauważył, że jego pacjenci mieli dwa razy większe szanse na uwolnienie się od bólu po 2 latach obserwacji niż podobna kohorta, która została poddana manipulacji w znieczuleniu. Pollock i wsp. 15 zgłosili w badaniu poziomu IV, że 83% doskonałych lub zadowalających wyników po artroskopowym oczyszczeniu interwału rotatorów wykonano jednocześnie z MUA. Warner i wsp. 16 byli w stanie wykazać znaczną poprawę u wszystkich swoich pacjentów leczonych artroskopowym uwolnieniem torebki, u których nie powiodło się MUA. Jednak to badanie poziomu IV przeprowadzono na pacjentach leczonych z powodu pooperacyjnej sztywności barku; nie adhezyjne zapalenie torebki. W naszej praktyce stosujemy obie metody operacyjne (MUA i artroskopowe uwolnienie torebki).