Účinnost teriparatidu u diabetické neaktivní Charcot neuroartropatie nohy

Charcotova neuroartropatie (CN) byla poprvé popsána Jean-Martinem Charcotem u pacienta s tabes dorsalis, který zjistil, že periferní neuropatie může vést k neuropatickým kloubům. Tento stav má mnoho názvů, včetně Charcotovy osteoartropatie, neuropatické osteoartropatie a mnoha dalších. Charcot foot se může objevit jako komplikace neurosyfilis, syringomyelie, lepry, poliomyelitidy, kongenitální neuropatie a diabetes mellitus, který je v současnosti nejčastější příčinou CN. Od popisu CN v roce 1883 zůstává její patofyziologie záhadou a neexistují žádné přísné pokyny pro léčbu této poruchy.

V Indii žije více lidí s diabetem než v kterékoli jiné zemi světa a diabetická noha je jednou z častých diabetických komplikací zjištěných v Indii. Prevalence Charcotovy nohy u diabetu není jasně známa (0,1 % až téměř 30 %), ale nyní se uznává, že tento stav není tak vzácný, jak by se mohlo obecně předpokládat. CN je charakterizována progresivní destrukcí kostí a kloubů nohy s doprovodnou osteopenií. Současný názor je, že jakmile je onemocnění u vnímavého jedince spuštěno, je zprostředkováno procesem nekontrolovaného zánětu v chodidle. Tento zánět vede k osteolýze a je nepřímo odpovědný za progresivní zlomeninu a dislokaci, která charakterizuje jeho projev.

Patofyziologickým jevem je cytokiny řízená elevace receptorového aktivátoru ligandu nukleárního faktoru kappa B (RANKL), která naopak zesiluje syntézu nukleárního faktoru kB (NF-kB). Ten podporuje zrání osteoklastů a aktivitu osteoklastů, což vede k osteoporóze v postižených kostech. Paralelně NF-kB zvyšuje produkci osteoprotegerinu z osteoblastů, aby poskytl antagonistu RANKL a zmírnil jeho účinky. Nakonec kaskáda všech patofyziologických změn vede k rozvoji Charcotovy nohy a demineralizaci kostí.

Pokud je stav správně diagnostikován a pacient je vhodně imobilizován, lokální zánět ustoupí a lze zabránit další destrukci kosti včetně progresivní ztráty minerální hustoty. Diagnóza CN je však často opomenuta v aktivní fázi téměř ve 25 % případů. V neaktivním stádiu známky lokálního zánětu postupně ustupují, zarudnutí ustupuje a rozdíl v teplotě kůže mezi oběma chodidly se zmenšuje. Většina pacientů přicházejících na naši diabetologickou ambulanci má v neaktivní fázi stabilní deformity chodidla, jako je deformace dolního rockeru, ztráta podélné nebo příčné klenby, kostní prominence (mediální konvexita) a výrazná demineralizace kostí. Tyto deformity chodidla mají za následek abnormální oblasti s vysokým tlakem, které jsou zvláště náchylné k ulceraci; důsledek trvalého nesení váhy.

Rekombinantní fragment lidského parathormonu (teriparatid) je anabolická terapie, která přednostně stimuluje osteoblast před aktivitou osteoklastů, což má za následek tvorbu nové kosti a zvýšení rychlosti kostní remodelace. Tyto účinky se projevují jako nárůst kosterní hmoty, kostní minerální hustoty (BMD) a pevnosti kostí, což následně vede ke snížení rizika zlomenin. Bylo dobře prokázáno, že teriparatid zvyšuje kostní remodelaci ve skeletu prostřednictvím histomorfometrických studií a měření markerů kostního obratu (BTM) a nedávno byla u pacientů prokázána přímá měření účinku teriparatidu na místně specifickou metabolickou aktivitu skeletu. osteoporózy.

Radionuklidové skenování kostí pomocí radiofarmaka 99Technecium-methylendifosfonát (MDP) má užitečnou roli jak v klinické praxi, tak ve výzkumu při zkoumání metabolických onemocnění kostí a odpovědi na léčbu. V klinické praxi jsou kostní skeny uváděny pouze na základě kvalitativní vizuální interpretace snímků umožňujících detekci diskrétních změn ve skeletu v oblastech vychytávání fokálního indikátoru. U pacientů s osteoporózou je pozorováno zvýšené vychytávání 99mTc-MDP skeletem u pacientů s osteoporózou, což ukazuje na zvýšenou tvorbu kosti, která byla podpořena zvýšením BTM. V poslední době je kvantitativní kostní scintigrafie s MDP popisována jako citlivější nástroj pro studium procesu kostní remodelace i u CN. Je navržena potenciální užitečnost kvantitativního skenování kostí pro diagnózu a, což je důležitější, pro aktivitu CN. Převedení vizuálních hodnocení na kvantitativní data pomocí F18 PET/SPECT CT ke studiu oblastí zájmu (ROI) a posouzení odpovědi na teriparatid však bude specifičtější.

Role teriparatidu u diabetiků s CN nebyla dosud studována. S ohledem na patofyziologii CN má tato studie v plánu posoudit účinnost teriparatidu u chronické CN studiem změny v kostní remodelaci kvantifikované pomocí F18 SPECT CT, BMD a markerů kostního obratu. Posoudíme také přínos teriparatidu, pokud existuje, na morbiditu nohou, tj. výskyt zlomenin, progresi deformity nebo nutnost amputace po dobu sledování 18 měsíců.